2007年3月，世界衛(wèi)生組織基本藥物和藥物政策司理查德·萊恩博士在世界衛(wèi)生組織總部三次接受本人采訪，對中國的藥品集中采購政策進行分析和評價，提出了一些獨到的意見和建議。理查德·萊恩博士自2003年7月以來任職于世界衛(wèi)生組織基本藥物和藥品政策司，負責編輯《基本藥物觀察》，整理《歐洲和全球優(yōu)選藥物項目》，組織世界衛(wèi)生組織《固定劑量復(fù)方》會議，負責各種手冊的制定;協(xié)調(diào)推動與社區(qū)合理用藥相關(guān)的活動，世界衛(wèi)生組織/健康行動國際藥品定價項目協(xié)調(diào)。
                      
　一、公開招標并不適合于藥品采購，以公開招標為主的藥品集中招標采購方式是需要改變的。

     過去世界銀行都是公開招標，后來他們采取了邀請招標的方法。如果是公開招標，把價格作為評標的第一要素就不可避免。在競標之前要做好準備工作，把標準制定好。產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度是競標的前提，然后再考慮價格。每個品種最好只有不超過5家企業(yè)競標。這幾家企業(yè)必須是符合一切資質(zhì)條件的。但是他們都不能知道彼此的價格，這樣才能保證投標價格的公正性。不需要很多的企業(yè)來參加競標，企業(yè)要少而精。如果有一百家企業(yè)投標，就很難評價每一家企業(yè)的質(zhì)量、可靠性和績效;所以不需要太多，只需要少數(shù)非常好的企業(yè)參加競標就可以了。
                                           
       可以根據(jù)企業(yè)每年的營業(yè)額，確定一個規(guī)模指標來限制。不能達到這個規(guī)模標準的企業(yè)不能參加投標，這樣所有小的企業(yè)都會出局。在進行企業(yè)資格預(yù)審時，印度的做法是不僅考慮藥品質(zhì)量，同時還要考慮企業(yè)規(guī)模。要求企業(yè)在獲得預(yù)審資格之前，營業(yè)額要達到至少一百萬美元。當然，開始的時候標準可以低一些，但要求企業(yè)的營業(yè)額必須逐年增加。規(guī)模太小的企業(yè)是不具備保證質(zhì)量的能力的。作為政府，需要管理的是大規(guī)模的企業(yè)，而不是小規(guī)模的企業(yè)。
                                           
       關(guān)心小企業(yè)的情況不應(yīng)該是醫(yī)院的職責;醫(yī)院的職責是要讓老百姓用合理的價格買到最好的藥。大量小企業(yè)的存在對整個行業(yè)的發(fā)展沒有什么好處，那么就不要去考慮它。全世界都存在這個問題，而且是個很大的問題。關(guān)于這個情況我們已經(jīng)專門提交了一篇論文給世界銀行。因為大多數(shù)國家的小企業(yè)都認為衛(wèi)生部應(yīng)該考慮他們的生存和發(fā)展。在有些國家，政府甚至給條件差的小企業(yè)很多錢，去挽救它們，這樣做是不對的。
                      
      二、一定要把產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度綜合起來作為必須的競標條件
                                           
      我建議在采購藥品的時候要有三條標準：產(chǎn)品質(zhì)量、企業(yè)可信度(能否及時配送)和藥品價格。中國政府把質(zhì)量優(yōu)先、價格合理作為招標采購必須遵循的基本原則，我完全贊成。但是同時要考慮企業(yè)可信度問題，也就是說配送服務(wù)一定要及時非常重要。一定要把產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度綜合起來作為必須的競標條件。世界上最大的非營利供應(yīng)商是IDA組織(international dispensary association)國際藥房協(xié)會，它的營業(yè)額為1.15億美元，卻只有35家供應(yīng)商。每一家供應(yīng)商每年會得到大約500萬美元的業(yè)務(wù)，因此這35家企業(yè)都非常珍惜這些機會，提供了非常好的服務(wù)。一些供應(yīng)商是每年簽一次合同。
                                           
       質(zhì)量是第一位的。1元人民幣的產(chǎn)品盡管很便宜，但你不知道它的質(zhì)量如何。即使很便宜，只有一元人民幣，也可能是浪費的。如果有人對你說你必須買這個一元的產(chǎn)品，你就問他，你會把這種藥給你的母親用嗎?對那些價格只有一元，也有質(zhì)量檢驗的合格證書的小企業(yè)，需要考察他們的年營業(yè)額和財務(wù)能力。如果規(guī)模太小，即使他們有了質(zhì)量檢驗報告，可信度也是很低的。一定要先保證質(zhì)量和企業(yè)可信度，然后再考慮價格。產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度是只有大規(guī)模的企業(yè)才能保證的。小規(guī)模企業(yè)不論價格多便宜都不具備這種能力。
                      
三、公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當拒絕采購原研藥品
                      
      根據(jù)全球基金(http://www.theglobalfund.org/cn/about/how/)的藥品采購價格分析數(shù)據(jù)，仿制藥和原研藥價格很相似，只是各自的浮動范圍不一樣。原研藥品的價格浮動范圍很大，而仿制藥的價格浮動范圍很小。原研藥品的價格高于仿制藥品是不正常的。如果是政府采購的話，就應(yīng)該降低原研藥品價格。如果原研藥堅持不降價的話，政府就不應(yīng)該讓原研藥參加投標。
                                            
公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當拒絕采購原研藥品。當看到中國公立醫(yī)療機構(gòu)原研藥品的采購數(shù)量時，我感到很奇怪，為什么會有那么多?沒有真正合適的理由來解釋這一現(xiàn)象。許多國家的公共采購系統(tǒng)以很高的價格采購原研藥，這是一種浪費。采購原研藥與政府和采購政策有很大關(guān)系。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，(中國公立醫(yī)療機構(gòu))采購原研藥品的數(shù)量不是很多，但是它應(yīng)該為零，根本不該有，仿制藥品應(yīng)該占到100%。
                                          
       中國的問題是仿制藥的質(zhì)量和療效比不上原研藥。政府一定要拿出數(shù)據(jù)，說明仿制藥和原研藥的療效是相似的。印度政府就大力推動仿制藥的使用。任何醫(yī)生如果懷疑仿制藥的質(zhì)量，都可以把原研藥和仿制藥送去檢驗。如果有問題，政府承擔責任。藥是誰買的，誰承擔檢驗費用。如果是政府買的，那么政府就應(yīng)當承擔質(zhì)量檢驗費用。最后，政府要把檢驗結(jié)果告訴醫(yī)生，并公之于眾。印度政府總共做了3500種仿制藥的質(zhì)量檢驗，結(jié)果只有7種仿制藥存在質(zhì)量問題。所以，醫(yī)生應(yīng)該相信仿制藥的質(zhì)量和療效。我對于仿制藥采購的意見，一是要有嚴格的資質(zhì)審查;二是要公布質(zhì)量檢驗結(jié)果。
                      
          四、對藥品采購目錄應(yīng)當實行分類管理
                                            
         中國是個幅員遼闊、物產(chǎn)豐富的大國，如果只有一個藥品集中招標采購機構(gòu)的話是很危險的。上海、廣州、山東的情況都是不同的，可能需要以省為單位進行采購。不要讓醫(yī)院做所有的采購工作。但如果是低于省級的單位采購，采購效率會非常的低，菲律賓就是一個例子。不要對所有藥品都集中采購，可以讓醫(yī)院自己采購10~20%。對一些不常使用、價格很低的藥品，讓醫(yī)院自己采購是有效率的。醫(yī)院必須及時公開他們的采購信息，以防止腐敗。
                      
                      
       哪些藥品需要集中采購呢?通常的做法是對藥品采購目錄實行分級管理。可采用ABC分類法。譬如有1000個采購品種，可分為ABC三類，其中A類占總支出的80%，大約是20%的品種。這些品種有些是常年必須儲備的，如抗生素，手術(shù)用藥等。有些是每年多少都有變化的。A類品種大約有200個左右，是應(yīng)該重點關(guān)注的部分，一定要集中采購。B類占總支出的15%，占總品種的30%，就是那些使用量雖然比較大，但價格很便宜沒有太大利潤空間的品種，可以靈活處理;C類占總支出的5%，占總品種的50%，不需要集中采購，因為利潤空間很小，這部分可以放手讓醫(yī)院自主采購。
                                          
       同一種藥品的不同規(guī)格也可以分開采購。比如對500劑量的集中采購，250劑量或者更小劑量的讓醫(yī)院自主采購。應(yīng)該以省為單位進行ABC的分類調(diào)查，由中央政府決定哪些藥品需要做集中采購。要把注意力放在A類，把這200種藥品的集中采購做好就可以了。這是一個很有效的管理辦法。
                      
       五、中國的藥品價格還有很大的下降空間
                                            
       目前國際市場上仿制藥的價格正在以大約每年2～3%的速度下降。山東和上海調(diào)查報告顯示，中國公立醫(yī)療機構(gòu)采購的藥品價格比印度要高，中國的藥品價格還有很大的降價空間。我們有中國山東、上海和印度六個州的價格調(diào)查報告。印度六個州調(diào)查的價格都很接近。我們可以從報告上看到同一種藥品的可比較價格，在印度只有0.38，而在中國卻達到1.43。
                                            
        我們接下來要討論原研藥品價格偏高的問題。從這幾個表格中確實可以發(fā)現(xiàn)原研藥品價格偏高的現(xiàn)象。但是真正的原因是我們對仿制藥的質(zhì)量沒有足夠的信心。當您問一個人，您會給您的母親買仿制藥嗎?他會回答說不會，我會買原研藥給我的母親。因為他已經(jīng)根深蒂固地認為只有原研藥品才能保證質(zhì)量。唯一的解決辦法就是提高仿制藥品的質(zhì)量。仿制藥品也是有質(zhì)量保證的，人們必須明白這一點。在做這方面努力的同時，我們也需要認識到原研藥品也有自己的市場份額，他們也會發(fā)展自己的市場。
                                           
        1983年，美國就開始意識到了這個問題。美國的一些州出臺了相關(guān)法規(guī)，要求藥房人員在拿到醫(yī)生開的原研藥處方時，就直接把它替換成仿制藥。既不得告訴病人，也不得告訴醫(yī)生。這是法律規(guī)定。其他國家的法律有所不同，藥房人員需要詢問病人是否要換成仿制藥或者咨詢他的醫(yī)生是否要換成仿制藥。你會發(fā)現(xiàn)這樣的法律比藥品強制替換法律更容易通過。美國的這種情況呢，病人沒有選擇。其他國家的病人可以有很多的選擇，因為仿制藥品也是有很多不同價格區(qū)分的。
                                           
       1983年美國仿制藥品的應(yīng)用比率是15%，以后逐年上升，2007已經(jīng)達到55%。英國也在推行仿制藥。1983年英國仿制藥品的應(yīng)用比率是20%，2007年已經(jīng)達到75%。請務(wù)必注意仿制藥品應(yīng)用比率的統(tǒng)計方法，是按數(shù)量還是按金額。這份表是按數(shù)量統(tǒng)計的。原研藥品的成本是仿制藥品的五倍，因此在比較仿制藥和原研藥的應(yīng)用比率時應(yīng)該按數(shù)量而不能按金額。企業(yè)提供的數(shù)據(jù)一般是按金額計算的，這是不公平的。你們在作統(tǒng)計的時候一定要按數(shù)量比較。
                                            
       推行仿制藥品政策會有很多人抵制，有很大的阻力。我的建議是耐心等待，等仿制藥品的質(zhì)量提升上去，質(zhì)量有了保證的時候，再全面推行仿制藥品政策。一定要注意的是，推行仿制藥品的阻力來源是中國當?shù)氐钠髽I(yè)。他們甚至?xí)?lián)合起來反對。中國要施行這政策會很艱難。1989年、1990年菲律賓一個部長擁護而且要推行仿制藥品政策，沒多久他就失去了工作。1994年，巴基斯坦政府要推行仿制藥品政策，當?shù)氐尼t(yī)生、企業(yè)就聯(lián)合起來反對。世界衛(wèi)生組織一直大力支持仿制藥品政策，給會員國政府提出相關(guān)建議，但具體實施起來確實很艱難。
                      
        六、醫(yī)院的藥品加成率是15%或低于15%是沒有利潤的
                                          
        (如何確定中標藥品的零售價格)非常難以回答，很具有挑戰(zhàn)性。我的看法是，醫(yī)院的藥房肯定是要獲取利潤的，人們不可能在沒有任何利潤的情況下去做一項工作。我認為15%的加成率已經(jīng)很低了。各國的藥品加成率不同，美國是30%，德國是19%，競爭最激烈的地方是12%，多數(shù)國家是25%～32%，南非曾經(jīng)達到65%。
               
        醫(yī)院的藥品加成率是15%或低于15%是沒有利潤的。人們賺不到錢就不會去做了。因為醫(yī)院的藥品管理是需要很多費用的，他們要靠藥品收入來支付醫(yī)務(wù)人員的薪水。藥品加成率也不能太高，太高了等于是向病人收稅，不是一項有利于公眾的政策。有很多人本來就支付不起藥費，病了就不能工作，更沒有收入，時間長了還會失去工作，這樣就會形成惡性循環(huán)。這就是中國人所說的因病至貧。如果提供的是特殊服務(wù)，付錢是另一回事，不應(yīng)在討論范圍之內(nèi)。但是一般的病人在醫(yī)院看病吃藥，對藥品是沒有選擇權(quán)的。
                      
        把日本的藥品價格管理辦法用到中國是不合理，不公平的。在日本全民都是有醫(yī)療保險的，不是病人自己支付藥費。醫(yī)院花多少錢采購藥品對病人沒有影響。但是在中國，采購時有了一個購進價格，醫(yī)院要加成，然后以高于采購價的價格銷售，支付這個費用的是病人。這與日本不同。從管理的角度來看無所謂，但是從病人的角度來看，政府就必須關(guān)注買藥的錢是由誰支付的。在美國，只有55%的人是有醫(yī)療保險的，還有很多人沒有醫(yī)療保險，所以對于這些沒有保險的人來講，他們就要考慮藥品價格。患者需要好的藥品來治病。國家不能免費發(fā)放藥品給國民治病，這個我可以理解，但是不能靠賣給病人藥品來賺錢。在很多貧窮的國家都存在這種情況。在西方國家窮人是不需要納稅的，只有富人才納稅。但是高價賣藥給病人就等于是向窮人征稅。
                      
       七、實行順加作價一定要注意便宜藥品的固定服務(wù)費
              
       (中國政府要求對中標藥品實行順加作加。在順加作價條件下，使用高價藥對醫(yī)院的好處更多)這是個很大的問題，但是有辦法解決。有很多不同的選擇。
           
       第一，允許醫(yī)院收取固定的服務(wù)費。例如有兩種藥品，一個是10元人民幣，一個是100元人民幣，全部都服務(wù)費按處方收取5元的服務(wù)費，也就是處方調(diào)劑費用。這樣做會使便宜藥品收取的服務(wù)費偏高。
                 
      第二，固定的服務(wù)費加上一個固定的加成率。例如2元的固定服務(wù)費再加成10%，這樣10元的藥品是10+2+10×10%=13元;100元的藥品是100+2+100×10%=112元。
                
      第三，固定的服務(wù)費加上不同的加成率。還是2元的固定服務(wù)費，以50元為限，50元以內(nèi)的加收10%，就是10+2+10×10%=13元;超過50元加收比例就要降低，藥價越高，加收的比例越低。例如一百元的加收2%，100+2+100×2%=104元，這樣價格越高的藥品醫(yī)院的收入越少，可以鼓勵醫(yī)院購進相對便宜但質(zhì)量有保證的藥品。
                
      這種作價辦法的實施可能會遇到技術(shù)上的困難，但有計算機系統(tǒng)的輔助應(yīng)該沒問題。澳大利亞和南非都采用第三種方法。在加拿大，有很多地區(qū)都在這樣做。實行順加作價，一定要注意便宜藥品的固定服務(wù)費。將服務(wù)費的標準確定為15~16%是很公平的。少于這個百分比，機構(gòu)運轉(zhuǎn)就會出現(xiàn)問題。這是藥品管理費、服務(wù)費。如果有很多的病人，15%就是合理的。我個人認為低于30%都是合理的。
                      
       八、醫(yī)院不能按時結(jié)算貨款企業(yè)可將中標價提高10-20%
              
       貨款結(jié)算應(yīng)該如何管理。這是在公立機構(gòu)存在的很嚴重的問題。對中標藥品的貨款支付超過60天，醫(yī)療機構(gòu)就需要支付利息。150天也好，250天也好，結(jié)算時都是需要加息的。一般的加價比率都是總價的10～20%。對所有的公司都一樣。美國的結(jié)算周期一般是7天，最長不超過13天。但是也有其他的情況存在。譬如東加勒比地區(qū)，6個國家聯(lián)合采購，是先付款。先把錢準備好，再去采購藥品。配送商送貨后，采購部門在接到通知后7天內(nèi)付款。經(jīng)驗證明，一個國家采取這種方式采購藥品可以使藥價降低45%。
                 
         回款難是中國公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購中存在的最突出問題。但這是可以解決的。如果一家醫(yī)院的采購量是1000萬，政府應(yīng)當讓他們提前準備好30%的采購準備金。貨到后就用這些準備金付款。供貨商就會降低費用。你可以先從一、兩家醫(yī)院做起。讓醫(yī)院與企業(yè)談，企業(yè)可以降低15%的費用。如果延長時間，就要加價15%，作為損失費。中國可以參考印度的做法，因為印度和中國的情況很相似。也許您可以親自去看看中東地區(qū)的模式，到阿聯(lián)酋去。如果您想去考察的話，我們也可以為您做安排。我自己還沒有去過，但是很多人已經(jīng)向我介紹過印度和海灣地區(qū)的模式很好。
                      
      九、中介服務(wù)機構(gòu)的收費標準應(yīng)根據(jù)中介機構(gòu)的服務(wù)能力和競爭環(huán)境來制定
                
      下一個問題是關(guān)于中介機構(gòu)。如果藥品采購的情況很復(fù)雜，只靠公立機構(gòu)進行采購管理是很困難的。譬如藥品的采購管理容易一些，醫(yī)療器械的采購管理就非常難。因為醫(yī)療器械的質(zhì)量標準很難統(tǒng)一，所以醫(yī)療器械的集中采購就需要委托中介機構(gòu)。對于藥品，如果有很好的藥師和采購管理人員，那么政府機構(gòu)可以自己做。全球基金每年有15億美元的藥品補助資金，開始的時候他們是把錢分給有關(guān)國家，但是有些國家不能合理使用這些錢。全球基金不得不要求這些國家必須委托中介機構(gòu)進行藥品采購。譬如在非洲的馬拉維。在菲律賓，抗結(jié)核藥的采購政府自己做不了，只能讓世界衛(wèi)生組織指定的藥品采購機構(gòu)去做。
                 
       對于是否使用營利或非營利性中介機構(gòu)，沒有嚴格的規(guī)定。如果有能力自己管理，而且管理的很好，那就自己做;如果自己不能管理好，那就找一個中介結(jié)構(gòu)來代理。但政府必須有能力對這些中介機構(gòu)進行監(jiān)控。世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會，國際藥房協(xié)會等都是這樣做的。中介服務(wù)機構(gòu)的收費標準主要是根據(jù)中介機構(gòu)的服務(wù)能力和競爭環(huán)境來制定。這個百分比一般很低。目前中國的招標代理費用為0.1~0.5%，我認為這非常低。
                 
       2~3%是很普遍的中介服務(wù)收費標準?？梢垣@得藥品的質(zhì)量保證、健全的資質(zhì)審查和對配送的管理。當發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題的時候，可以得到追蹤服務(wù)，所有的記錄都是完好的，這就是可以得到的服務(wù)保障。我不能回答您某一個具體的中介服務(wù)費用標準是高還是低，因為我不知道合同里簽訂的具體服務(wù)內(nèi)容是什么。海灣國家藥品組織集中采購的中介服務(wù)費率是15%，確實是高了。但是在海灣地區(qū)它包括了所有的費用。質(zhì)量保證、化驗費、配送費。所以在制定中介服務(wù)收費標準的時候一定要依據(jù)服務(wù)的內(nèi)容。如果他們服務(wù)很好，那多付錢也是應(yīng)該的。
                      
       十、醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂全世界都存在，唯一的解決辦法就是提高透明度
               
       在全世界，藥品銷售的回扣現(xiàn)象都很普遍。這是很難控制的。藥品價格很高，回扣的空間就存在了。藥品本來只賣一元，但現(xiàn)在賣三元，其中一元是回扣。我的建議是，您應(yīng)當對這些價格數(shù)據(jù)做調(diào)查，然后才能知道錢的去向，在未來購買的時候就可以去除這些因素，不讓藥品在無形中加價。我現(xiàn)在正和英國政府合作做藥品采購?fù)该鞫鹊恼{(diào)查工作。準備開發(fā)一個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，自動公布藥品采購的價格，是一個電子招標采購系統(tǒng)，很像是電子商務(wù)。在南非，藥品采購沒有議價過程，一旦中標，價格馬上在網(wǎng)上公布，并錄入計算機系統(tǒng)。人們在一個大廳里等候，有大屏幕顯示。一旦公布，所有的人都知道中標價格。資質(zhì)審查非常重要，只有資質(zhì)齊全、有配送能力的企業(yè)才可以參加投標。投標企業(yè)應(yīng)當提交GMP證書，作為重要的資質(zhì)條件。
                         
       醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂全世界都存在，并不是只是中國有這樣的情況。所有我去過的國家都有商業(yè)賄賂存在，即使是在貧窮的孟加拉國和富有的美國。
                      
      在美國發(fā)生過一起很大的藥品回扣案件。政府對這家企業(yè)罰款80億美元，還判了相關(guān)責任人在監(jiān)獄里服刑。在美國波士頓的教學(xué)醫(yī)院里，97%的產(chǎn)品都是有回扣的。除了回扣之外，另一問題贈藥。如果醫(yī)院的采購數(shù)量比較多的話，企業(yè)會贈與醫(yī)院一定數(shù)量的藥品。對于醫(yī)院來講，他們就只有收入沒有支出，因為這些贈藥不需要成本，可是買給病人的時候卻是收費的。這就很難控制。因為是禮物，以禮物的形式，這就很難管理。研究發(fā)現(xiàn)，只要有贈藥，藥品的價格就會上漲。在南非，過去贈藥和回扣情況很多，于是政府就出面制定法律來制止。
                 
      到目前為止，還沒有人可以有效控制商業(yè)賄賂。一般來講，我們?nèi)绻軌虮苊猱斎蛔詈?，但是實行起來很難。至少在公立醫(yī)療機構(gòu)這些賄賂的錢是不應(yīng)該進入個人腰包的。我對于錢流入醫(yī)院的現(xiàn)象也很不開心，因為那也是賄賂的一種。這種現(xiàn)象十分普遍，很難控制，唯一的解決辦法就是提高透明度。