“近十余年來陸續(xù)完成的一系列里程碑式的降膽固醇試驗研究，有力論證了降膽固醇治療在心血管疾病一、二級預(yù)防中的重要意義。降低LDL-C并達到目標值已成為防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的核心策略，他汀類藥物已經(jīng)被視為血脂異常藥物治療的基石。而近期發(fā)布的SHARP研究，則再次驗證了依折麥布作為目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑制劑，在與他汀聯(lián)合治療中能夠大大提高膽固醇達標率，并保持良好的安全性。”這是中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授在《選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)》（以下簡稱《共識》）發(fā)布會上給出的臨床建議。

    胡大一教授指出，動脈粥樣硬化疾病已是全球人口死亡的第一位原因，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，而冠心病與腦卒中等心腦血管疾病是動脈粥樣硬化危害人類的最主要的臨床表現(xiàn)。在發(fā)展中國家尤其是我國，心腦血管疾病發(fā)病和死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢，我國醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障和疾病預(yù)防事業(yè)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。高血壓及血脂異常是造成近年我國心血管病發(fā)病和死亡增加的兩大主要危險因素，而人群膽固醇水平的大幅度提升是我國冠心病發(fā)病率和死亡率增加的最主要致病性因素。

    血脂異常是近年人們研究和關(guān)注的熱點，尤其是對于高膽固醇重癥危害的認識和干預(yù)獲得了日益充分的臨床研究證據(jù)。人們逐漸認識到：以LDL-C升高為主的高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化最核心致病因素，以降低LDL-C為主的調(diào)脂治療是冠心病等動脈粥樣疾病防治的最根本措施。然而在臨床實踐中，許多患者在接受了較大劑量他汀治療后其膽固醇水平仍不能達到目標值以下，另有一些患者由于種種原因不能耐受他汀治療。

    中南大學(xué)湘雅二院的趙水平教授在發(fā)布會上介紹，人體血液循環(huán)中膽固醇主要來自于兩種途徑，即體內(nèi)（肝臟與外周組織）生物合成和腸道吸收。他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶而減少內(nèi)源性膽固醇的合成。膽固醇吸收抑制劑則主要通過減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收發(fā)揮作用。依折麥布是目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑制劑。腸粘膜吸收膽固醇的過程非常復(fù)雜，但位于小腸粘膜刷狀緣的一種特殊轉(zhuǎn)運蛋白NPC1L1起到至關(guān)重要的作用。依折麥布是目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑制劑,可選擇性抑制NPC1L1的活性，從而有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，降低血漿膽固醇水平。臨床試驗表明，與安慰劑相比，服用依折麥布5mg/d和10mg/d可分別使LDL-C降低15.7%與18.5%，使高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高2.9%與3.5%（均達到統(tǒng)計學(xué)顯著性差異）。受試者對依折麥布治療具有良好耐受性，其不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似。

    他汀類藥物通過抑制肝臟膽固醇的合成而降低血膽固醇的濃度，但腸道膽固醇的吸收會代償性增加從而抵消一部分他汀類藥物的作用。而膽固醇吸收抑制劑主要通過減少腸道內(nèi)固醇類物質(zhì)的吸收發(fā)揮降膽固醇作用，但與此同時，肝臟合成膽固醇的數(shù)量可代償性增加。他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑合用，二者作用機制具有互補性。研究表明，在他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布，可使LDL-C水平進一步降低18%-25%，其不良反應(yīng)發(fā)生率與單獨應(yīng)用他汀時無顯著差別。

    在臨床實踐中，應(yīng)用初始劑量他汀治療后許多高膽固醇血癥患者仍不能達標，此時可有兩種選擇：即增加他汀劑量或聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物。

大量臨床研究表明，他汀劑量加倍后其降膽固醇作用僅增加6%左右，與他汀治療相關(guān)的不良反應(yīng)也會增加，致使部分患者不能耐受較大劑量的他汀治療。在任何他汀劑量的基礎(chǔ)上加用依折麥布10mg/d，其降低LDL-C的效果相當于他汀劑量翻三倍，但不良反應(yīng)卻沒有明顯增加。因此，對于單獨應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達標或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布可被視為合理選擇。
    本次修訂的2011版《共識》建議可將依折麥布用于以下患者：

    1、高膽固醇血癥患者經(jīng)常規(guī)劑量他汀治療后膽固醇水平仍不能達標者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布；

    2、不適合使用或不能耐受他汀治療的高膽固醇血癥患者，可應(yīng)用依折麥布治療；

    3、嚴重高膽固醇血癥患者可直接聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與中小劑量他汀治療；

    4、純合子家族性高膽固醇血癥以及純合子谷甾醇血癥；

    5、以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異常患者，與非諾貝特聯(lián)用；

    6、慢性腎臟疾病時，與中小劑量他汀聯(lián)合改善心血管病預(yù)后；

    7、單獨應(yīng)用依折麥布或與他汀聯(lián)合用于冠心病的一級預(yù)防與二級預(yù)防。

    鑒于依折麥布良好的安全性與耐受性，更適于老年患者應(yīng)用。其推薦用藥劑量為5-10mg/d，可在每日任意時間服用，食物不影響其療效。老年患者一般無需調(diào)整劑量。根據(jù)患者具體情況，可與不同劑量的他汀類藥物聯(lián)合使用。

    目前，采取治療型生活方式改變以及合理的藥物干預(yù)措施降低血膽固醇水平仍然是動脈粥樣硬化防治最核心的內(nèi)容，新版《共識》的出臺及推廣將有助于規(guī)范降膽固醇治療，促使臨床醫(yī)生了解并重視高膽固醇血癥的危害，進一步提升中國動脈粥樣硬化的防治水平。相信隨著人們對動脈粥樣硬化發(fā)病機制認識的逐漸深入，動脈粥樣硬化疾病的防治手段也將不斷完善。