國(guó)務(wù)院在其網(wǎng)站公布了《“十二五”期間深化
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。在這份《方案》中，確定了2012年到2015年4年間醫(yī)改的要求和目標(biāo)，除了擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率、完善基本藥物制度等這些需要進(jìn)一步鞏固的成果外，還用很大篇幅規(guī)劃了公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容，引起了各界的關(guān)注。
但縱觀《方案》，其只是提出了大體的改革方向，并沒(méi)有對(duì)公立醫(yī)院的人事制度改革作具體的安排，而在目前民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欲打破公立醫(yī)院一家獨(dú)大的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，這一人事制度改革事關(guān)整個(gè)醫(yī)療改革的大局。
專家表示，除了如醫(yī)生身份認(rèn)定、學(xué)術(shù)科研平等等實(shí)際操作領(lǐng)域外，公立醫(yī)院改革重在探索一條科學(xué)、合理的法人治理模式。
治理模式不明
公立醫(yī)院一直被視為“衛(wèi)生部最后的一塊自留地”，也被公認(rèn)為是醫(yī)改中最難啃的一塊“硬骨頭”，在“十一五”期間進(jìn)行得如火如荼的諸如降低藥價(jià)、完善基本藥物制度等改革雖然主要都是圍繞公立醫(yī)院進(jìn)行的，但實(shí)際上并未觸及公立醫(yī)院本身。
在《方案》的第五部分，“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革”成為一項(xiàng)重要內(nèi)容，其中，政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成為重點(diǎn)。
實(shí)際上，醫(yī)療改革以來(lái)，包括北京在內(nèi)，很多公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市都設(shè)立了醫(yī)管局。這一新設(shè)立的部門(mén)一般歸屬當(dāng)?shù)匦l(wèi)局部管轄，負(fù)責(zé)醫(yī)療市場(chǎng)包括公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)的裁判權(quán)。
醫(yī)管局設(shè)立之初被看做醫(yī)療領(lǐng)域“管辦分離”的開(kāi)始，醫(yī)管局也被賦予了“管人管事管資產(chǎn)”的職能。但事實(shí)上，醫(yī)管局并未在醫(yī)院人事制度改革、醫(yī)院轉(zhuǎn)變身份上有太多的作為。
“關(guān)鍵是，醫(yī)管局的領(lǐng)導(dǎo)就是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院院長(zhǎng)雖然由醫(yī)管局任命，實(shí)際上就是由衛(wèi)生局任命，衛(wèi)生局既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員，這個(gè)市場(chǎng)怎么可能做好？公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率怎么可能提高？”一位分析人士提出了質(zhì)疑，而這一看法也是行業(yè)專家的普遍看法。
在《方案》第五部分第四、第五條中，規(guī)劃提到了“各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別”，“探索建立理事會(huì)等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。
公立醫(yī)院目前在國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)占據(jù)絕對(duì)統(tǒng)治地位。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2009年年底，我國(guó)有公立醫(yī)院14086家，擁有床位273萬(wàn)張、衛(wèi)生人員346萬(wàn)人，分別占全國(guó)醫(yī)院數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)的71%、90%和91%；提供了17.1億人次診療服務(wù)和7520萬(wàn)人次住院服務(wù)，占全國(guó)醫(yī)院診療和住院人次的90%以上。
“公立醫(yī)院最好引入相關(guān)產(chǎn)業(yè)大型國(guó)有上市公司的資金，這些
企業(yè)都有社會(huì)公益性開(kāi)支，利用這些開(kāi)支，組建各方的理事會(huì)。”
醫(yī)院管理專家、北京安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周生來(lái)建議，“國(guó)有企業(yè)是公有制，又有經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，這種理事會(huì)比引入民營(yíng)資本和醫(yī)管局單獨(dú)派人管理科學(xué)的多。”
人事制度困境
在治理模式尚存爭(zhēng)議的現(xiàn)狀下，醫(yī)院的人事制度改革也備受矚目，不過(guò)，有專家指出，《方案》對(duì)公立醫(yī)院人事制度改革只字未提，而人事制度改革實(shí)際上是公立醫(yī)院改革繞不過(guò)去的一道坎。
“公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中居于絕對(duì)壟斷地位，而對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行人事制度改革是公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要核心，而到現(xiàn)在公立醫(yī)院改革基本上沒(méi)有什么動(dòng)作。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)。
按照我國(guó)的體制，公立醫(yī)院工作人員國(guó)家都有編制，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，全體工作人員屬于“在編”人員。正是這種“在編”身份阻礙了醫(yī)療市場(chǎng)人才的市場(chǎng)化流動(dòng)。
“為什么要有編制？要知道，在國(guó)外，醫(yī)生、護(hù)士都是‘合同工’，一年或者幾年一簽合同，都是市場(chǎng)化下的自由職業(yè)者。”根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)，目前全國(guó)公立醫(yī)院編制內(nèi)員工有近800萬(wàn)名，顧昕認(rèn)為，破除醫(yī)療市場(chǎng)人員流動(dòng)“死水一灘”局面的最重要一點(diǎn)，就是取消全國(guó)近800萬(wàn)名公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的編制，讓他們像國(guó)內(nèi)許多市場(chǎng)化的行業(yè)一樣，都成為“合同工”。
公立醫(yī)院人事制度改革在整個(gè)醫(yī)改中可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，這項(xiàng)改革最為關(guān)鍵的步驟之一為什么到現(xiàn)在都沒(méi)有動(dòng)呢？
“道理很簡(jiǎn)單，不僅因?yàn)楦钠饋?lái)復(fù)雜，還因?yàn)樯嫔砥渲械母鱾€(gè)利益方對(duì)改革沒(méi)有動(dòng)力。”顧昕解釋，由于改革是改變?cè)瓉?lái)的生存狀況，存在一定不確定性，因此公立醫(yī)院的醫(yī)生，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)生，他們雖然名義上工資不高，但灰色收入?yún)s不少，改革幾十年下來(lái)，他們不僅收入上沒(méi)有吃虧，還保有國(guó)家事業(yè)單位工作人員身份，他們不愿意進(jìn)行不確定的變革。
顧昕認(rèn)為，政府衛(wèi)生部門(mén)因?yàn)橹鞴芄⑨t(yī)院的編制而握有對(duì)公立醫(yī)院的支配權(quán)，它們不愿因放棄這一權(quán)利而失去對(duì)醫(yī)院的控制，它們也不想改。“這些都是蠅頭小利，全國(guó)人民的
健康才是大事，要看到醫(yī)療行業(yè)人事制度改革是不可避免的。”
民營(yíng)醫(yī)院“受限”規(guī)劃
《方案》第六部分第三條提出大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)定“放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入”，“鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）依法開(kāi)辦私人診所”，“2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右”。
周生來(lái)認(rèn)為，20%這個(gè)比例太保守了，如果到“十二五”末期民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才達(dá)到這個(gè)比例，那和現(xiàn)在比沒(méi)有大的變化，“應(yīng)該達(dá)到50%才對(duì)。”
目前，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展瓶頸來(lái)自諸多方面，其中重要的一條是整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)
人才難以自由流動(dòng)。
“你可以到公立大醫(yī)院請(qǐng)請(qǐng)看，在職的醫(yī)生有誰(shuí)愿意到民營(yíng)醫(yī)院工作？根本就請(qǐng)不動(dòng)。”北京朝陽(yáng)區(qū)一家民營(yíng)醫(yī)院的合伙人、院長(zhǎng)嚴(yán)冬說(shuō)。
顧昕則指出，必須讓消費(fèi)者有選擇權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院才能更高效，運(yùn)營(yíng)更科學(xué)，而廣大患者也將因此受益。建立一個(gè)真正競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，就牽扯到對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的政策。
導(dǎo)致醫(yī)生不愿意到民營(yíng)醫(yī)院就職、哪怕高薪也難被說(shuō)服的原因是多方面的，其中最重要的一條就是職稱沒(méi)有了、科研也無(wú)法進(jìn)行。盡管最近政府主管部門(mén)出臺(tái)政策，要求在職稱評(píng)定上不得歧視民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生，但是嚴(yán)冬舉例：“你可以看看那些高級(jí)職稱的評(píng)定委員會(huì)，里面沒(méi)有一個(gè)來(lái)自于民營(yíng)醫(yī)院。”