臨床路徑推廣：亟需付費(fèi)改革“推手”

     22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，23個(gè)省110家醫(yī)院參與試點(diǎn)。這是衛(wèi)生部醫(yī)政司在5月召開的2012年臨床路徑管理工作會(huì)議上披露的一組數(shù)據(jù)，是過去3年臨床路徑管理試點(diǎn)取得的成效——遠(yuǎn)超2009年試點(diǎn)方案提出的要求。

    衛(wèi)生部副部長馬曉偉在當(dāng)日的會(huì)上明確提出，在推進(jìn)臨床路徑管理工作過程中要做好與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革的銜接，進(jìn)一步修訂和完善績效考核指標(biāo)，并加強(qiáng)臨床路徑信息化管理。

    試點(diǎn)鋪開

    衛(wèi)生部最初制定臨床路徑的目的是為了規(guī)范臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。不過，隨著臨床路徑管理工作在深度和廣度上不斷推進(jìn)，臨床路徑已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標(biāo)準(zhǔn)。

    有試點(diǎn)醫(yī)院的管理者對臨床路徑的效用做了歸納：尋找符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；可確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性、提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。

    可以說，實(shí)施臨床路徑管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)。如斯好處，加之主管部門對試點(diǎn)的鼓勵(lì)態(tài)度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛參與嘗試。依照衛(wèi)生部2009年下發(fā)的《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，預(yù)計(jì)遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作。

    而最新公布的數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)超出這一范圍。截至2011年底，全國3467家醫(yī)院的25,503個(gè)科室開展臨床路徑管理，其中，醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。2011年1~12月，全國開展臨床路徑管理病例數(shù)為1,414,543例，完成率達(dá)到89.43%。

    衛(wèi)生部委托衛(wèi)生發(fā)展研究中心組織有關(guān)專家進(jìn)行的第三方評估顯示，實(shí)施臨床路徑管理的患者滿意度為98.4%，高于未開展臨床路徑的對照醫(yī)院數(shù)值95.6%。參與第三方評估工作的衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的趙琨教授指出，實(shí)施臨床路徑之后患者總費(fèi)用和藥品費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢，無合并癥病例下降尤為明顯；病種次均總費(fèi)用增長勢頭得到一定程度的控制，病種總費(fèi)用環(huán)比增長速度降低。此外，實(shí)施臨床路徑管理也使病種治愈好轉(zhuǎn)率穩(wěn)定，醫(yī)療質(zhì)量得到保證；術(shù)前住院天數(shù)和平均住院天數(shù)呈下降趨勢，醫(yī)療效率得到提高；藥品及抗生素使用更加規(guī)范，臨床路徑組患者的抗生素使用合格率高于非臨床路徑組。

    權(quán)衡利益

    從第三方評估的結(jié)果看，臨床路徑組織管理模式、醫(yī)院內(nèi)部相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制、臨床路徑信息系統(tǒng)完善程度，以及政府支付方式改革和財(cái)政支持等配套政策，均影響臨床路徑的實(shí)施效果。

    研究者指出，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)專業(yè)范圍和病種數(shù)量，為單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）等付費(fèi)方式的改革奠定了基礎(chǔ)。而臨床路徑的推廣應(yīng)用，也需要改革付費(fèi)方式，方能保證其持續(xù)運(yùn)用。

    北京一家試點(diǎn)醫(yī)院就碰到類似難題。該院在2008年7～9月間曾在51例宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌（路徑組）病例中應(yīng)用臨床路徑，并選擇相應(yīng)診斷的43例病例作為對照組。

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