今年以來，關(guān)于是否開展二次議價及如何開展二次議價的問題又在業(yè)內(nèi)熱議，并在一部分地區(qū)開始實(shí)踐。支持者認(rèn)為，其可以在一定程度上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”，變此前的暗扣為明扣，變潛規(guī)則為明規(guī)則，同時進(jìn)一步降低藥品費(fèi)用。反對者則表示，二次議價違反我國此前制定和目前執(zhí)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集采管理規(guī)范相關(guān)文件精神，同時在現(xiàn)有體制機(jī)制下，二次議價給目前的藥品供應(yīng)系統(tǒng)帶來的問題將遠(yuǎn)大于其帶來的益處。從表面看來，以上兩方面觀點(diǎn)似乎都有道理，但問題的根本究竟是什么？
 
　　問題客觀存在
 
　　在我國2000年開始藥品集中招標(biāo)采購工作之前，絕大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都根據(jù)本機(jī)構(gòu)的用藥需求直接和藥品、器械生產(chǎn)經(jīng)銷企業(yè)開展購銷活動，但隨著活動的推進(jìn)，出現(xiàn)了一些問題，這些問題業(yè)內(nèi)已有共識，在此不贅述。結(jié)合當(dāng)時各地開展的試點(diǎn)，原衛(wèi)生部于2000年下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2000〕232號文件），從此開始了我國藥品購銷領(lǐng)域的集中招標(biāo)采購。在此過程中我們發(fā)現(xiàn)，作為投標(biāo)方的企業(yè)和作為招標(biāo)方的政府招標(biāo)采購平臺，在經(jīng)過談判、議價、比價后所解決的實(shí)際上是兩個問題：明確藥品是否具有進(jìn)入一定地區(qū)市場的資質(zhì)；明確進(jìn)入?yún)^(qū)域市場的價格。
 
　　而所謂的二次議價，指的是在已經(jīng)過藥品集采、明確上述兩個問題的基礎(chǔ)上，在藥品進(jìn)入醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行臨床使用和銷售之前，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)機(jī)構(gòu)再次與企業(yè)進(jìn)行的關(guān)于藥品價格的談判，其目標(biāo)是在已有價格的基礎(chǔ)上再次地降低價格，或者以讓利于醫(yī)院的形式實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。
 
　　從目前情況看，二次議價事實(shí)上是藥品集中招標(biāo)采購后的第二次入門，其與現(xiàn)有的以省為單位的藥品集中采購機(jī)制存在著重復(fù)談判的問題。從實(shí)際效果看，也難以實(shí)現(xiàn)所預(yù)期的解決藥品費(fèi)用、改變現(xiàn)有機(jī)制的目標(biāo)。

　　難在哪里
 
　　首先，二次議價與現(xiàn)有的藥品招標(biāo)采購制度存在著內(nèi)在的矛盾和尷尬的邏輯關(guān)系。作為藥品招標(biāo)采購，這個制度設(shè)計的初衷一方面是為規(guī)范市場秩序，另一方面也為降低藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且在近幾年的實(shí)踐中，通過各種制度的設(shè)計和完善，各地都在很大程度上實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。伴隨制度設(shè)計的進(jìn)一步完善，如國家發(fā)改委加強(qiáng)對藥品出廠價的調(diào)查、對于流通差價率的控制等，一系列的制度完善的措施結(jié)合藥品集采，都對藥品費(fèi)用進(jìn)行了有力的管控。
 
　　2009年以來，伴隨基本藥物招標(biāo)和雙信封、最低價中標(biāo)模式在藥品招標(biāo)采購領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，部分藥品的價格已接近底限。因此，在這樣的情況下如再進(jìn)行二次議價，首先其與目前的藥品招標(biāo)采購工作的實(shí)際不相符；同時在工作的開展上，二次議價如果有空間，勢必意味著招標(biāo)采購或要為之后的二次議價留出空間，或者藥品集中招標(biāo)采購工作本身沒有做到位，因此還有進(jìn)一步降價的空間。而這兩者都是與目前藥品招標(biāo)采購的目標(biāo)和實(shí)際情況所不相符的。
 
　　其次，二次議價對象的確定有難度。其開展的一個重要前提是針對哪些產(chǎn)品才能開展二次議價？如果是針對所有產(chǎn)品，那么針對大量的利潤極低甚至企業(yè)不愿生產(chǎn)的藥品再次降價，只能讓企業(yè)進(jìn)一步減少生產(chǎn)這類產(chǎn)品的興趣和意愿，從而導(dǎo)致這類產(chǎn)品進(jìn)一步的短缺。如在已開展過集采談判的基礎(chǔ)上再次談判，事實(shí)上是讓集中招標(biāo)采購的合約失效，降低了藥品集中招標(biāo)采購的公信力。
 
　　如果是針對部分藥品的二次議價，那么這部分藥品的選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么？標(biāo)準(zhǔn)必須公平。誠然，市場上藥價差異很大，但從絕對價格上很難對藥價是高還是低有明確的判斷和界定，因?yàn)樗幤繁旧淼膬r格既包含了其化學(xué)成本、工藝流程，更重要的是其所包含的研發(fā)創(chuàng)新價值和品質(zhì)價值，因此價格是一個復(fù)雜的構(gòu)成要素綜合形成的。
 
　　如果僅以絕對價格就對藥品判斷是否應(yīng)該開展二次議價，則并不符合其價值實(shí)際情況。同時，這種評判的模式會給創(chuàng)新型生產(chǎn)企業(yè)帶來極大壓力，如果針對真正的創(chuàng)新型藥物以二次議價的方式降低其價格，會令其對市場前景保持不樂觀進(jìn)而失去創(chuàng)新動力。
 
　　第三，二次議價的標(biāo)準(zhǔn)難以確定。同時一旦讓醫(yī)院再次掌握自己制定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利，就不能保證尋租行為不會發(fā)生。在我國開展藥品集中招標(biāo)采購的十多年來，雖然業(yè)內(nèi)針對這套制度有不同的聲音和看法，但從總的趨勢上看，這套制度是不斷實(shí)踐基礎(chǔ)上細(xì)化和完善的，其通過明確標(biāo)準(zhǔn)、明確流程、信息化技術(shù)的廣泛使用，招標(biāo)平臺的建設(shè)完善等系列工作，逐步在各地區(qū)形成了一套符合目前國情的模式，這個模式不能說完美，但在基本上滿足和符合實(shí)際需要。
 
　　目前的藥品集中招標(biāo)采購體系已在很大程度上將個人對于制度運(yùn)行的因素減少到了較小的程度，當(dāng)然不能說沒有人為的因素，但制度本身的設(shè)計就是要不斷減少人為因素。而在醫(yī)院領(lǐng)域，通過在醫(yī)院完善藥事管理規(guī)定，建立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，形成以藥事委員會為主的集體決策機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)購藥品的工作盡可能做到科學(xué)合理。因此可以看出，在超過10年的制度設(shè)計和運(yùn)行中，藥品從招標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院的制度是環(huán)環(huán)相扣，不斷細(xì)化完善的，而二次議價的開展則很有可能會改變這種狀態(tài)——在此過程中，議價的權(quán)力重新回到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手里，而由于議價本身的標(biāo)準(zhǔn)不明確，目前也沒有成熟的模式可以借鑒，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就具有了自己制定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)力，其中可能帶來的不良后果是可以想見的，企業(yè)將再次遭遇每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)。
 
　　我們不能指望二次議價解決用藥負(fù)擔(dān)，應(yīng)從提高保障水平、完善支付機(jī)制、改變醫(yī)生激勵制度等方面，多渠道尋良方。