3月30日，高州人民醫(yī)院院長葉觀瑞及副院長張奇東被免職，多名涉嫌收受醫(yī)藥回扣人員，移交有關(guān)部門處理。至此，因《焦點(diǎn)訪談》曝光的高州醫(yī)院“回扣門”告一段落，曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的全國醫(yī)改“標(biāo)兵”，在公眾心目中的正面形象也隨之轟然倒塌。   　　究竟是什么原因，讓曾經(jīng)的榜樣走上了“邪路”，讓前任院長鐘煥清用十年才打造出來的“神話”，在短短一年內(nèi)就迅速破滅？帶著這些問題，時(shí)代周報(bào)采訪了北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授和中國社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所余暉研究員，他們曾深入高州人民醫(yī)院實(shí)地調(diào)查，并撰寫了長篇調(diào)查報(bào)告。對于舉國轟動的“回扣門”，他們并不感到詫異，因?yàn)檫^去高州醫(yī)院的去行政化改革，正在走向回潮，政府對高州醫(yī)院人事的行政干預(yù)，已經(jīng)為今天的局面埋下伏筆。   　　政府任命院長是最差的選擇   　　時(shí)代周報(bào)：從前的高州醫(yī)院是全國醫(yī)改標(biāo)兵，被張德江、汪洋、陳竺等領(lǐng)導(dǎo)高度評價(jià)過，現(xiàn)在突然被曝光為收回扣的典型，讓公眾非常吃驚。為什么會有這種情況發(fā)生？   　　顧昕：當(dāng)時(shí)全國的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)舉步維艱。很多人把公立醫(yī)院改革的艱難歸咎于“政府補(bǔ)償政策沒有落實(shí)”，即歸咎于財(cái)政沒有給錢。然而，地處半山區(qū)的高州市人民醫(yī)院，近8年來在沒有獲得任何“政府補(bǔ)償”的情況下，從一個(gè)默默無聞的縣城醫(yī)院發(fā)展成為遠(yuǎn)近聞名、信譽(yù)卓著的高水平醫(yī)院。無論是廣東省還是衛(wèi)生部，都高度肯定高州市人民醫(yī)院創(chuàng)造的“平價(jià)”奇跡，并決定在廣東省乃至全國范圍內(nèi)推廣“高州模式”。   　　余暉：在前院長鐘煥清剛接手的時(shí)候，高州醫(yī)院還是一個(gè)虧損的醫(yī)院，高州市政府沒有錢扶持，就相當(dāng)于把醫(yī)院承包給了鐘院長，讓鐘院長自己去治理醫(yī)院，也不指望他能賺錢。雖然名義上還是公立醫(yī)院，所有權(quán)歸政府，但是實(shí)際控制權(quán)、收入分配權(quán)和剩余索取權(quán)，都集中在鐘院長個(gè)人手里。因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了去行政化，醫(yī)院很快取得了顯著的成果，如果鐘院長能夠留任，那么他的管理模式可能會繼續(xù)傳下去。但是從管理學(xué)角度來看，我們并不希望有一個(gè)超強(qiáng)的管理者來管理這個(gè)醫(yī)院，形成以他個(gè)人獨(dú)裁為主的治理結(jié)構(gòu)，理想的治理結(jié)構(gòu)應(yīng)該是多重利益主體參與的，包括政府官員、職工代表、醫(yī)院管理人員、醫(yī)生等，由他們構(gòu)成一個(gè)集體決策結(jié)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，這才是比較好的治理機(jī)構(gòu)。   　　高州人民醫(yī)院在鐘煥清個(gè)人化風(fēng)格特別強(qiáng)的情況下，在十年內(nèi)取得了非常好的成績，但是鐘煥清的離開，讓他的風(fēng)格沒有辦法繼續(xù)下去，因?yàn)闆]有人能夠跟他相比，那么醫(yī)院的經(jīng)營肯定是走向衰落。從公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)來看，其院長是由董事會（或理事會）任命，還是職工選舉或者政府指派，是有很大差別的，而最差的一種就是由政府指派，由衛(wèi)生局或者書記直接任命，而高州醫(yī)院目前正是最差的一種。如果高州市領(lǐng)導(dǎo)愿意把鐘院長請回來，鐘院長又能把醫(yī)院恢復(fù)到以前的狀態(tài)甚至更好，然后再輔之以建立相應(yīng)的治理機(jī)制，完善治理結(jié)構(gòu)，也許高州醫(yī)院可以走出從草根個(gè)人化的治理，走向一個(gè)現(xiàn)代化規(guī)范化的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)來，這是我們希望看到的。   　　時(shí)代周報(bào)：據(jù)高州醫(yī)院內(nèi)部人士透露，鐘煥清擔(dān)任院長的10年間，醫(yī)院最初還能獨(dú)立進(jìn)行人事招聘，但到最后兩三年，醫(yī)院的人事開始越來越多地受到高州市衛(wèi)生局與人事局的干預(yù)，國務(wù)院參事任玉嶺也說鐘煥清的調(diào)動是明升暗降，政府行政之手的回歸，是否為后來的問題埋下了伏筆？   　　顧昕：沒錯，本來高州人民醫(yī)院在“去行政化”的道路上邁出了若干步，雖然步子不大，但也有實(shí)質(zhì)意義。但是很遺憾，在全國推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程中，高州醫(yī)院作為改革的先鋒，竟然在這一點(diǎn)上倒退了，回歸再行政化。   　　醫(yī)院的院長相當(dāng)于企業(yè)的CEO，應(yīng)該要通過理事會形成，理事會是若干利益相關(guān)者組成的，這是“落實(shí)醫(yī)院的獨(dú)立法人地位”，建立健全法人治理結(jié)構(gòu)的重要方面，可是這一點(diǎn)在全國的公立醫(yī)院改革中，普遍沒有受到重視，絕大多數(shù)的專家學(xué)者對此語焉不詳，醫(yī)療界的精英們、院士們，包括各級衛(wèi)生行政部門，他們在“兩會”中，從來沒有對這一點(diǎn)加以重視，他們重視的僅僅是政府增加投入，這實(shí)際上是舍本逐末。強(qiáng)化治理結(jié)構(gòu)的改革，只有少數(shù)幾個(gè)人在呼吁。   　　余暉：由政府任命難免會產(chǎn)生裙帶關(guān)系，特別是由行政第一長官任命更加如此。如果是由黨組織或者縣政府公開選拔，那還說得過去，但是高州明顯沒有經(jīng)過這一程序，就任命了一個(gè)人做這個(gè)醫(yī)院的院長。這就是為什么我們一再強(qiáng)調(diào)要去行政化，去行政化并不是政府對公立醫(yī)院放棄管理，而是要把自己投入到公立醫(yī)院的理事會中，成為理事會的一員，至于在理事會的決策里占多大的比重，則是由理事會的章程來決定。政府官員絕對不能夠超越醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)，直接插手任命醫(yī)院的院長。   　　過去我們一直在強(qiáng)調(diào)去行政化，可是衛(wèi)生部門一直在強(qiáng)調(diào)，他們要像香港模式那樣由政府來管理醫(yī)院，成立一個(gè)專門的醫(yī)管局，由政府任命人管理公立醫(yī)院，這個(gè)邏輯是很荒唐的。其結(jié)果是很多公立醫(yī)院的院長，是一個(gè)很好的技術(shù)人員，是一個(gè)很好的專家，但是他并不能把醫(yī)院管理好，這種例子比比皆是，而且越到下面越是這種情況。而且這種現(xiàn)象不只存在于醫(yī)療改革領(lǐng)域，還普遍存在于國有企業(yè)、事業(yè)機(jī)構(gòu)等，所有毫無例外，它們都是沒有效率的。   　　人走政息的悲劇   　　時(shí)代周報(bào)：高州醫(yī)院當(dāng)年的招牌之一就是“不收紅包”，而且藥價(jià)低、看病便宜，但現(xiàn)在藥價(jià)上漲，還被曝收受回扣，這種變化的原因是什么？   　　顧昕：其實(shí)收受回扣的現(xiàn)象全國普遍，因?yàn)檎苤苾r(jià)格和加價(jià)率，所有的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和絕大多數(shù)藥品的價(jià)格，都是由政府管制的，而醫(yī)護(hù)人員的人力資本的價(jià)值往往被壓低，長期以來，醫(yī)療界人士對這一弊端的抱怨可謂不絕于耳。對這一點(diǎn)，政府有關(guān)部門也早有認(rèn)知，并且在歷年政府文件中多次提出，但這一問題正是行政定價(jià)體制造成的，過去無法解決，現(xiàn)在也無法解決。無論行政定價(jià)體制下價(jià)格出現(xiàn)何種扭曲的情形，醫(yī)療服務(wù)中人力成本的提高是不可避免、無法阻擋的大趨勢。在這樣的情況下，公立醫(yī)院中一般性的醫(yī)療服務(wù)必然收不抵支，即形成所謂“政策性虧損”。通過藥品出售獲得盈余以彌補(bǔ)“政策性虧損”也就勢屬必然，這就是“以藥補(bǔ)醫(yī)”或“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局的根源。   　　只要醫(yī)療價(jià)格和加價(jià)率由政府管制，醫(yī)院就肯定會出現(xiàn)這種行為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在普遍壓低的情況下，只能通過賣一些能夠帶來更多收入的東西來維持運(yùn)營，那無非就是賣藥和做一些昂貴的檢查，或者使用一些高價(jià)的耗材。這個(gè)現(xiàn)象之所以形成，原因不是醫(yī)生多么混蛋，管理者多么壞，而是政府有多么好笑。現(xiàn)在的加價(jià)率是15%，未來還要執(zhí)行零差率，那醫(yī)院就更沒法生存了，尤其是對基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就只有兩種辦法，一種就是干脆不干了，像安徽很多地方的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不干活，積極性非常低，另一種就是以藥養(yǎng)醫(yī)。   　　余暉：據(jù)說，鐘院長走了以后，很多醫(yī)生都流失了，原來高州醫(yī)院的心血管手術(shù)比較厲害，根本不用靠賣藥來賺錢，直接靠醫(yī)療服務(wù)技術(shù)就可以賺錢，有一半以上的病人都來自于其他省份，因?yàn)樗膬r(jià)格確實(shí)很低，為什么低呢？因?yàn)閮r(jià)格是自己定的，是薄利多銷的，是熟練的技術(shù)，所以可以不靠藥賺錢。藥是高州醫(yī)院自己招標(biāo)采購的，藥占比很低，只占利潤的25%-28%.醫(yī)院肯定是要把醫(yī)生的技術(shù)發(fā)揮到最大，要有相當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制讓醫(yī)生滿意，醫(yī)生才會留下來。   　　新院長上任后，根據(jù)2011年和2012年的報(bào)表，他們的藥占比明顯上去了，但是醫(yī)療收入下降了，可見新任院長沒有辦法繼承鐘院長當(dāng)時(shí)確定下來的，以技術(shù)服務(wù)來獲得合理的報(bào)酬。因?yàn)閮r(jià)格便宜，所以病人很多，病人多肯定就會賺錢。新院長可能在這方面沒有做好，沒有把醫(yī)生的積極性調(diào)動起來，所以醫(yī)生流失，醫(yī)生流失不能靠技術(shù)賺錢，就只能靠收回扣。   　　另外，隨著鐘煥清的離開，原來他所依托的藥品供銷體系也不存在了。雖然這是大家詬病他的一個(gè)地方，認(rèn)為這是他親戚開的醫(yī)藥公司，專門為他買藥、談判，我們不管這個(gè)醫(yī)藥公司的利潤，鐘煥清有沒有參與分成，如果有這個(gè)問題政府可以查。但畢竟鐘煥清通過這么一種采購方法，使得藥價(jià)降了下來，這是對患者有利的，而對患者有利不正是我們醫(yī)改的目標(biāo)嗎？   　　管制造成怪狀   　　時(shí)代周報(bào)：收醫(yī)藥回扣是一種普遍現(xiàn)象，其制度漏洞究竟在哪里？為何這么多年一直沒能根治？   　　余暉：我們強(qiáng)調(diào)這是一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理的問題，靠政府來管制藥價(jià)，說實(shí)話政府也管不好，事實(shí)已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。政府想了那么多辦法，想要把藥品回扣按下去，但一直沒有做到，所以一定要讓醫(yī)院來管理自己的醫(yī)生的那支筆，如果沒有管好，那就是在醫(yī)生的激勵方面出了問題。換一個(gè)側(cè)面來看，如果衛(wèi)生部門放開對醫(yī)院的控制權(quán)、對醫(yī)生的控制權(quán)，讓醫(yī)生自由職業(yè)化，讓他們能夠隨意地“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，那么醫(yī)生的價(jià)格肯定會由市場體現(xiàn)出來，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過他們現(xiàn)在所拿的那點(diǎn)可憐的事業(yè)單位的工資，那么他們還有必要使勁開藥、使勁推銷藥品嗎？   　　一個(gè)主任級大夫的年薪應(yīng)該很高，可是現(xiàn)在他的工資才有10來萬，這是絕對不公平的。而人事制度的改革一直沒有破題，所謂“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”也只是說一說，全國真正多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的人很少，醫(yī)生一定要讓他們流動起來，這也是去行政化的重要一點(diǎn)。   　　顧昕：前面已經(jīng)分析了收回扣的根本原因是政府對價(jià)格和加價(jià)率的管制，如果靠15%的加價(jià)率，醫(yī)院根本沒法生存。為什么藥品的價(jià)格要由省招標(biāo)辦來定，定一個(gè)天花板的高價(jià)呢？如果招標(biāo)辦把價(jià)格定得合適，讓醫(yī)生沒處吃回扣不就行了嗎？要知道，定價(jià)的這幫人都是醫(yī)生，醫(yī)生為什么要把價(jià)格定這么高？就是因?yàn)槿绻欢ㄟ@么高，誰也沒法活，于是出現(xiàn)藥價(jià)虛高的現(xiàn)象。處在風(fēng)口浪尖的時(shí)候就降點(diǎn)價(jià)，挑幾個(gè)沒人公關(guān)的降，有人公關(guān)的就沒降，降價(jià)之后的藥就不用，就用其他貴的。用貴的有人就說禁止二次議價(jià)，但全國各地都有辦法把二次議價(jià)合法化，而高州醫(yī)院因?yàn)椴欢Y(jié)果就被抓了。   　　在全國各地的醫(yī)院，有很多把“回扣”合法化的方法，舉幾個(gè)例子。   　　第一，讓醫(yī)藥公司給醫(yī)院做“慈善”，比如開會讓醫(yī)藥公司買單，裝修讓他們搞，大型設(shè)備讓他們買，醫(yī)院的很多事情都讓醫(yī)藥公司幫著干，請問哪個(gè)政府能禁止慈善呢？這樣醫(yī)院的一部分開支就沒有了，變相收取了醫(yī)藥公司的回扣。第二，醫(yī)院干脆自己開一家醫(yī)藥公司，按照市場批發(fā)價(jià)，而不是市場虛高的中標(biāo)價(jià)買藥，再把自己開的醫(yī)藥公司的藥按照中標(biāo)價(jià)“賣”給醫(yī)院，這是合法的，沒有規(guī)定說醫(yī)院不能開醫(yī)藥公司，再把醫(yī)藥公司生出來的錢發(fā)給大家當(dāng)獎金，再告訴醫(yī)生不準(zhǔn)自己再吃回扣了，誰再吃就開除誰，這不就可以了？這種做法也非常普遍。第三，可以讓醫(yī)藥公司來外包服務(wù)，把醫(yī)院所有的藥事服務(wù)列出清單，都給醫(yī)藥公司承包，醫(yī)藥公司給醫(yī)院承包款，其中要加多30%的隱性“回扣”，這也沒有違法，浙江、江蘇的很多醫(yī)院都是把藥房外包，然后讓醫(yī)藥公司給他們錢。還有個(gè)別地方干脆是政府出面跟醫(yī)藥公司談，先把錢交給政府，閔行模式就是這么干的，這也是回扣的合法化。蕪湖也是這么干的，中標(biāo)的三家公司，國藥集團(tuán)、上藥集團(tuán)、九芝堂公司，所有配送的藥只付70%的錢，剩下的30%的錢由政府衛(wèi)生局下設(shè)的機(jī)構(gòu)先掌握著，然后回頭再分給醫(yī)院。   　　但這些做法確實(shí)好笑，一個(gè)合理的市場機(jī)制應(yīng)該價(jià)格和加價(jià)率都由市場決定，出售便宜的東西，加價(jià)率就高點(diǎn)，貴的東西加價(jià)率就低點(diǎn)，沒聽說不讓加價(jià)或者統(tǒng)一加價(jià)率，這是不合理的。