生意社5月8日訊　 　　今年以來(lái)，關(guān)于是否開(kāi)展二次議價(jià)及如何開(kāi)展二次議價(jià)的問(wèn)題又在業(yè)內(nèi)熱議，并在一部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)踐。支持者認(rèn)為，其可以在一定程度上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”，變此前的暗扣為明扣，變潛規(guī)則為明規(guī)則，同時(shí)進(jìn)一步降低藥品費(fèi)用。反對(duì)者則表示，二次議價(jià)違反我國(guó)此前制定和目前執(zhí)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集采管理規(guī)范相關(guān)文件精神，同時(shí)在現(xiàn)有體制機(jī)制下，二次議價(jià)給目前的藥品供應(yīng)系統(tǒng)帶來(lái)的問(wèn)題將遠(yuǎn)大于其帶來(lái)的益處。從表面看來(lái)，以上兩方面觀點(diǎn)似乎都有道理，但問(wèn)題的根本究竟是什么？ 　　問(wèn)題客觀存在 　　在我國(guó)2000年開(kāi)始藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作之前，絕大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都根據(jù)本機(jī)構(gòu)的用藥需求直接和藥品、器械生產(chǎn)經(jīng)銷企業(yè)開(kāi)展購(gòu)銷活動(dòng)，但隨著活動(dòng)的推進(jìn)，出現(xiàn)了一些問(wèn)題，這些問(wèn)題業(yè)內(nèi)已有共識(shí)，在此不贅述。結(jié)合當(dāng)時(shí)各地開(kāi)展的試點(diǎn)，原衛(wèi)生部于2000年下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2000〕232號(hào)文件），從此開(kāi)始了我國(guó)藥品購(gòu)銷領(lǐng)域的集中招標(biāo)采購(gòu)。在此過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，作為投標(biāo)方的企業(yè)和作為招標(biāo)方的政府招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，在經(jīng)過(guò)談判、議價(jià)、比價(jià)后所解決的實(shí)際上是兩個(gè)問(wèn)題：明確藥品是否具有進(jìn)入一定地區(qū)市場(chǎng)的資質(zhì)；明確進(jìn)入?yún)^(qū)域市場(chǎng)的價(jià)格。 　　而所謂的二次議價(jià)，指的是在已經(jīng)過(guò)藥品集采、明確上述兩個(gè)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，在藥品進(jìn)入醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行臨床使用和銷售之前，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)機(jī)構(gòu)再次與企業(yè)進(jìn)行的關(guān)于藥品價(jià)格的談判，其目標(biāo)是在已有價(jià)格的基礎(chǔ)上再次地降低價(jià)格，或者以讓利于醫(yī)院的形式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。 　　從目前情況看，二次議價(jià)事實(shí)上是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)后的第二次入門，其與現(xiàn)有的以省為單位的藥品集中采購(gòu)機(jī)制存在著重復(fù)談判的問(wèn)題。從實(shí)際效果看，也難以實(shí)現(xiàn)所預(yù)期的解決藥品費(fèi)用、改變現(xiàn)有機(jī)制的目標(biāo)。 　　難在哪里 　　首先，二次議價(jià)與現(xiàn)有的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度存在著內(nèi)在的矛盾和尷尬的邏輯關(guān)系。作為藥品招標(biāo)采購(gòu)，這個(gè)制度設(shè)計(jì)的初衷一方面是為規(guī)范市場(chǎng)秩序，另一方面也為降低藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且在近幾年的實(shí)踐中，通過(guò)各種制度的設(shè)計(jì)和完善，各地都在很大程度上實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。伴隨制度設(shè)計(jì)的進(jìn)一步完善，如國(guó)家發(fā)改委加強(qiáng)對(duì)藥品出廠價(jià)的調(diào)查、對(duì)于流通差價(jià)率的控制等，一系列的制度完善的措施結(jié)合藥品集采，都對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行了有力的管控。 　　2009年以來(lái)，伴隨基本藥物招標(biāo)和雙信封、最低價(jià)中標(biāo)模式在藥品招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，部分藥品的價(jià)格已接近底限。因此，在這樣的情況下如再進(jìn)行二次議價(jià)，首先其與目前的藥品招標(biāo)采購(gòu)工作的實(shí)際不相符；同時(shí)在工作的開(kāi)展上，二次議價(jià)如果有空間，勢(shì)必意味著招標(biāo)采購(gòu)或要為之后的二次議價(jià)留出空間，或者藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作本身沒(méi)有做到位，因此還有進(jìn)一步降價(jià)的空間。而這兩者都是與目前藥品招標(biāo)采購(gòu)的目標(biāo)和實(shí)際情況所不相符的。 　　其次，二次議價(jià)對(duì)象的確定有難度。其開(kāi)展的一個(gè)重要前提是針對(duì)哪些產(chǎn)品才能開(kāi)展二次議價(jià)？如果是針對(duì)所有產(chǎn)品，那么針對(duì)大量的利潤(rùn)極低甚至企業(yè)不愿生產(chǎn)的藥品再次降價(jià)，只能讓企業(yè)進(jìn)一步減少生產(chǎn)這類產(chǎn)品的興趣和意愿，從而導(dǎo)致這類產(chǎn)品進(jìn)一步的短缺。如在已開(kāi)展過(guò)集采談判的基礎(chǔ)上再次談判，事實(shí)上是讓集中招標(biāo)采購(gòu)的合約失效，降低了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的公信力。 　　如果是針對(duì)部分藥品的二次議價(jià)，那么這部分藥品的選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么？標(biāo)準(zhǔn)必須公平。誠(chéng)然，市場(chǎng)上藥價(jià)差異很大，但從絕對(duì)價(jià)格上很難對(duì)藥價(jià)是高還是低有明確的判斷和界定，因?yàn)樗幤繁旧淼膬r(jià)格既包含了其化學(xué)成本、工藝流程，更重要的是其所包含的研發(fā)創(chuàng)新價(jià)值和品質(zhì)價(jià)值，因此價(jià)格是一個(gè)復(fù)雜的構(gòu)成要素綜合形成的。 　　如果僅以絕對(duì)價(jià)格就對(duì)藥品判斷是否應(yīng)該開(kāi)展二次議價(jià)，則并不符合其價(jià)值實(shí)際情況。同時(shí)，這種評(píng)判的模式會(huì)給創(chuàng)新型生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)極大壓力，如果針對(duì)真正的創(chuàng)新型藥物以二次議價(jià)的方式降低其價(jià)格，會(huì)令其對(duì)市場(chǎng)前景保持不樂(lè)觀進(jìn)而失去創(chuàng)新動(dòng)力。 　　第三，二次議價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)難以確定。同時(shí)一旦讓醫(yī)院再次掌握自己制定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利，就不能保證尋租行為不會(huì)發(fā)生。在我國(guó)開(kāi)展藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的十多年來(lái)，雖然業(yè)內(nèi)針對(duì)這套制度有不同的聲音和看法，但從總的趨勢(shì)上看，這套制度是不斷實(shí)踐基礎(chǔ)上細(xì)化和完善的，其通過(guò)明確標(biāo)準(zhǔn)、明確流程、信息化技術(shù)的廣泛使用，招標(biāo)平臺(tái)的建設(shè)完善等系列工作，逐步在各地區(qū)形成了一套符合目前國(guó)情的模式，這個(gè)模式不能說(shuō)完美，但在基本上滿足和符合實(shí)際需要。 　　目前的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)體系已在很大程度上將個(gè)人對(duì)于制度運(yùn)行的因素減少到了較小的程度，當(dāng)然不能說(shuō)沒(méi)有人為的因素，但制度本身的設(shè)計(jì)就是要不斷減少人為因素。而在醫(yī)院領(lǐng)域，通過(guò)在醫(yī)院完善藥事管理規(guī)定，建立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，形成以藥事委員會(huì)為主的集體決策機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)購(gòu)藥品的工作盡可能做到科學(xué)合理。因此可以看出，在超過(guò)10年的制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中，藥品從招標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院的制度是環(huán)環(huán)相扣，不斷細(xì)化完善的，而二次議價(jià)的開(kāi)展則很有可能會(huì)改變這種狀態(tài)——在此過(guò)程中，議價(jià)的權(quán)力重新回到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手里，而由于議價(jià)本身的標(biāo)準(zhǔn)不明確，目前也沒(méi)有成熟的模式可以借鑒，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就具有了自己制定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)力，其中可能帶來(lái)的不良后果是可以想見(jiàn)的，企業(yè)將再次遭遇每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)。 　　我們不能指望二次議價(jià)解決用藥負(fù)擔(dān)，應(yīng)從提高保障水平、完善支付機(jī)制、改變醫(yī)生激勵(lì)制度等方面，多渠道尋良方。