在建立廣覆蓋和充分體現(xiàn)公平性的衛(wèi)生服務體制方面，加拿大在世界范圍內都處于先進水平。如果從衛(wèi)生總費用占GDP比重和一些健康指標來看，加拿大的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出較高的“性價比”——數(shù)據(jù)顯示，2010年加拿大衛(wèi)生總費用占GDP的比重為11.7%，高于高收入國家的平均水平，但低于美國、瑞士、德國等國家，而其人口死亡率、出生期望壽命、傳染病發(fā)病率等指標則在經濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家中處于中上水平。

 

 

　　從其實際的覆蓋范圍來看，加拿大的醫(yī)療保險不僅針對本國公民，只要擁有合法的長期留居身份，就可以在一定的等待期后享受同居民一樣的醫(yī)療保險。雖然加拿大向全體居民提供醫(yī)療保險，但其保險制度并不是全國性的統(tǒng)一制度，而是由十個省和三個地區(qū)各自獨立但又相互掛鉤的醫(yī)療保險計劃組成。不同地區(qū)之間在服務項目、參保資格、保費繳納等方面具有一定差異。

 

　　根據(jù)加拿大法律的相關規(guī)定，省和地區(qū)政府承擔了本省或地區(qū)醫(yī)療保健服務的主要職責，不僅要資助各種基本或輔助性醫(yī)療服務，還要資助醫(yī)學研究和醫(yī)療保健項目的有效性評估等。目前，省和地區(qū)政府對醫(yī)療保健服務的直接支出要占其政府總支出的三分之一以上。聯(lián)邦政府除了制定國家性原則和直接對特殊人群提供支持，還通過稅收轉移和直接撥款支持各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保險計劃。在醫(yī)療保險制度實行初期，聯(lián)邦政府的支付比例高達50%，之后雖有所下降，但也保持在30%以上。為了保證各地區(qū)的醫(yī)療保險計劃差異能控制在一定范圍之內，聯(lián)邦政府對于經濟欠發(fā)達地區(qū)會給予更高額的財政支持。

 

　　加拿大是OECD國家中唯一不允許商業(yè)保險機構對公共醫(yī)療保險的項目進行再保險的國家。也就是說，凡是納入公共醫(yī)療保險的服務項目，商業(yè)保險機構都不允許染指，只有在公共醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的領域才允許后者參與競爭。

 

 

　　加拿大的醫(yī)療保健服務，是較為典型的三層服務體系。

 

　　首先，是由醫(yī)保覆蓋的基本醫(yī)療服務。這些服務由私人醫(yī)生、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者政府辦的非營利性的醫(yī)院提供，服務包括預防和治療常見疾病和損傷，基本的急救服務，轉診，初級精神衛(wèi)生保健，臨終關懷，健康促進等等。私人診所的醫(yī)生大多是參保人的家庭醫(yī)生，通常按服務收費，服務價格則由每個省和地區(qū)政府與醫(yī)務工作者之間通過談判達成協(xié)議，由政府支付。

 

　　當基本醫(yī)療服務無法滿足病人需求時，病人有可能被轉診到醫(yī)院、長期護理機構或者社區(qū)接受特別照護，服務項目包括處方藥、家庭護理、長期照料、康復等。這一層次的服務費用一般由公共資金、公司或其他保險及個人共同承擔。大多數(shù)情況下，家庭和長期護理服務不屬于醫(yī)保覆蓋范圍，然而，各省和地區(qū)都向例如低收入家庭、老年人家庭或者殘障人士家庭等特定家庭提供支持。

 

　　除以上兩個層次以外的其他醫(yī)療服務，例如牙科、眼科、醫(yī)療設備及輔助設備（假肢、輪椅等等），以及其他衛(wèi)生專業(yè)人員的服務（物理治療）等則屬于第三層次。這些服務的費用一般由個人、公司提供的保險福利或者個人購買的商業(yè)保險承擔，但對于老年人、兒童和低收入居民，省和地區(qū)政府也會提供資助。

 

　　筆者曾在安大略省訪學半年，鑒于加拿大的醫(yī)保制度設計，對于像筆者這樣只參加省醫(yī)療保險計劃，沒有其他公司或團體保險覆蓋的人，生大病不用擔心，因為住院的全部費用（包括檢查、手術、床位、甚至伙食）都由保險支付；看門診會有點擔心，因為醫(yī)生開具的處方藥需自費購買，而加拿大的藥品價格比較貴，一個小小的感冒可能就需要幾十加元；看牙科和眼科則會非常擔心，因為這些都需要自掏腰包，而加拿大這兩科的服務費用高得驚人。鑲一顆牙的價格在700-900加幣，普通的修補也至少要300-400加幣，而這里一個人一個月的生活費用（不含房租）也不過就300加幣。

 

 

　　雖然從全世界范圍來看，加拿大的醫(yī)保制度都是令人稱道的，但也存在不少的困擾和問題。

 

　　首先是醫(yī)療成本過高。由于加拿大看病免費，患者無需自掏腰包且沒有次數(shù)限制，這使得無故就醫(yī)的情況時有發(fā)生，就醫(yī)人數(shù)大大超過實際需要就醫(yī)的人數(shù)。另一方面，醫(yī)生服務按項目和次數(shù)收費，其收入的多少是按照服務人次而不是服務質量計算，這使得醫(yī)生也有對同一病人增加看診服務的沖動。再加上人口老齡化、醫(yī)療衛(wèi)生技術改進和新藥品的臨床使用增加，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的比例從1975年的7%上升到2010年的11.7%，人均成本超過5000加幣。

 

　　其次是醫(yī)護人員缺乏和人才外流的問題。鑒于醫(yī)療成本上升，加拿大政府近10年來對相關制度進行了改革和調整，例如對醫(yī)生的年診治數(shù)量做出上限規(guī)定。這樣一來，雖然是按服務收費，醫(yī)生的收入就有了封頂線。相對于近鄰美國，加拿大醫(yī)生的收入普遍低30%-50%，不少醫(yī)生和護士南下到美國就業(yè)，不僅能增加收入，還能少繳稅。因此不少地區(qū)都存在家庭醫(yī)生短缺的現(xiàn)象。

 

　　醫(yī)務專業(yè)人員缺乏的直接后果就是病人等候時間長，這是加拿大醫(yī)療保健制度中最大的問題。加拿大也是除英國以外，病人就診等候時間最長的國家，而這也是引起醫(yī)患關系緊張的重要原因之一。雖然加國也是預約就診，但病人從到達診所到接受問診期間仍需要耐心等候。筆者的房東最近一次體檢，與醫(yī)生約好上午十一點半，但直到下午三點多才見到醫(yī)生。另一位朋友則更慘，預約在上午十點，卻到下午五點才見到醫(yī)生。更主要的，是患者從家庭醫(yī)生轉診到專科醫(yī)生或者手術等治療的時間間隔長。弗雷澤（Fraser）研究所的數(shù)據(jù)表明，2011年時加拿大由家庭醫(yī)生轉介到真正手術﹐等候期中位數(shù)達到19周，比1993年時長了104%。而在各省當中，愛德華王子島居民的等候時間竟然達到43.9周！病人及其家屬不得不為此承受更多的痛苦。

 

　　此外，向病人濫收服務費和額外費用的現(xiàn)象也時有發(fā)生。一些醫(yī)生和專業(yè)人士不舍得離開生活環(huán)境良好、社會福利優(yōu)越的加拿大，又想提高收入，于是就會在醫(yī)療服務方面做一些“小動作”。加拿大的法律明確規(guī)定不允許醫(yī)療服務提供者向病人濫收服務費和額外費用，但仍有醫(yī)生向病人收取額外的門診服務費。筆者的朋友曾在加國就診，在明知其有安大略省醫(yī)療保險的情況下，醫(yī)生仍提出要繳納30加幣的年服務費，并解釋為書寫病歷和支付秘書的費用。

 

 

　　與世界其他高福利國家一樣，加拿大也面臨著居民服務需求改變、財務壓力增大、人口老齡化及技術發(fā)展帶來成本激增等問題的挑戰(zhàn)。而這些都將影響加拿大未來的醫(yī)療服務體系和醫(yī)療保險制度。

 

　　加拿大目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革主要集中在四個方面：第一，進一步改進初級衛(wèi)生保健服務的提供，以保證現(xiàn)有的服務體系能夠更加適應人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升和其他健康狀況發(fā)展趨勢的需求。這方面的工作包括設置更多社區(qū)初級衛(wèi)生保健中心，提供24小時隨叫隨到服務，創(chuàng)建初級衛(wèi)生保健團隊，更強調促進健康、預防疾病和損傷以及管理慢性疾病，提高綜合衛(wèi)生服務的協(xié)同性和整合性，改善初級衛(wèi)生保健提供者的工作環(huán)境，等等。第二，有力推進電子醫(yī)療服務。加拿大政府認為電子醫(yī)療技術（如電子健康記錄和遠程健康服務提供）是醫(yī)療衛(wèi)生體系革新、可持續(xù)和高效發(fā)展的重要驅動力，能夠改善服務獲得、病人安全度、醫(yī)療質量及生產率。第三，盡力減少病人的等候時間。第四，改善患者的安全水平。避免醫(yī)療錯誤或不良事件，是全球范圍內衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最重要問題之一，加拿大也不例外。聯(lián)邦、省和地方政府不斷與醫(yī)療專業(yè)人士、專業(yè)組織和機構合作，以更好地理解和減輕醫(yī)療保健服務提供過程中的風險，最終改善患者安全和提高服務質量。