沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，醫(yī)術(shù)靠家傳口授，沒有現(xiàn)代診療手段，看病靠祖?zhèn)髅胤?，甚至?jīng)常被認(rèn)為是“江湖騙子”。民間中醫(yī)尷尬的身份問題，在中醫(yī)藥法正式實(shí)施之后，有望全面改善。

地方已有試點(diǎn)，山西運(yùn)城最早。然而破局13年，問題仍待解。如何鑒別“中醫(yī)高手”和“江湖騙子”，如何按中醫(yī)體系嚴(yán)加管理，仍是擺在國(guó)家與地方面前的難點(diǎn)。

張澤民走來，身上有淡淡的中藥味道。診室只有二十來平米，沒有血壓計(jì)、聽診器和檢查床，中藥柜占了一半地方。二十多面錦旗、匾額圍滿了這個(gè)小屋子，都是患者送的。“這四十多年，我看過的病人超過六千人。”

這位山西省運(yùn)城市新絳縣陽王鎮(zhèn)的中醫(yī)，今年已62歲，從沒在醫(yī)學(xué)院校接受過專業(yè)學(xué)習(xí)，是不折不扣的“土郎中”。

2017年7月25日上午，鄰村一位母親帶著女兒來診所，說女兒月子里總覺得有一股風(fēng)氣往身子里鉆。張澤民開了些調(diào)理陰陽的中藥，“氣血穩(wěn)定了，陰陽增強(qiáng)就快了，病自然好了”。

像張澤民這樣獲得地方性行醫(yī)許可證的“土郎中”，目前運(yùn)城有535名。

2017年7月1日，中醫(yī)藥法正式實(shí)施，其中規(guī)定：以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)或經(jīng)多年實(shí)踐、醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員，由至少2名中醫(yī)醫(yī)師推薦，經(jīng)實(shí)踐技能和效果考核合格后，即可取得中醫(yī)醫(yī)師資格；進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)后，便可從事中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)。

這正是這部立法歷時(shí)33年的法律引人矚目之處：備受爭(zhēng)議的民間中醫(yī)，可通過“一技之長(zhǎng)”的考核通道，獲得行醫(yī)資格。

“這個(gè)條款的出臺(tái)，可能和運(yùn)城試點(diǎn)有關(guān)。”運(yùn)城市原衛(wèi)生局（即目前的衛(wèi)計(jì)委，同下）副局長(zhǎng)田康立告訴南方周末記者，運(yùn)城是全國(guó)最早為民間中醫(yī)“松綁”的城市。

“運(yùn)城沒有治不了的病”

41度的天似火燒，診所卻連電扇都沒開?；颊咔逡簧拈L(zhǎng)衫長(zhǎng)褲——怕風(fēng)、怕寒，這是“產(chǎn)后風(fēng)”患者的共性。

上午11點(diǎn)，送走最后一個(gè)病人，張澤民進(jìn)屋吹了會(huì)空調(diào)。提起自己攻克的疑難雜癥，他總離不開“調(diào)理陰陽”。

“這是祖?zhèn)髅胤降暮诵乃枷搿?#8221;張澤民解釋。張家祖上以治婦科病為生，曾當(dāng)過明朝吏部醫(yī)官，傳到張澤民，已是第19代。12歲，他就能熟背中醫(yī)經(jīng)典《湯頭歌》；15歲就隨父親看診。祖?zhèn)髅胤經(jīng)]有書面記載，全靠父親口傳心授。一個(gè)方子摩挲百十遍，直到30歲才漸覺入了門。

這正是民間中醫(yī)的普遍寫照：沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)背景，沒有經(jīng)過全國(guó)通行的醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，憑著祖?zhèn)麽t(yī)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)摸索行醫(yī)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背道而馳。

“你聽過好萊塢明星產(chǎn)后抑郁的新聞嗎？其實(shí)就是‘產(chǎn)后風(fēng)’。”兒子張醫(yī)說。2010年，他從江西中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)，考上了研究生卻最終放棄——父親五十多歲得過心梗，想讓他早點(diǎn)接班?，F(xiàn)在，他隨父看診。

和張澤民一樣，運(yùn)城解氏中醫(yī)燒傷外科醫(yī)院院長(zhǎng)解春紅也是家傳醫(yī)術(shù)，祖上以治瘡瘍出名。傳到解春紅，是第5代。中醫(yī)講究傳男不傳女，解春紅姐弟3人，弟弟年紀(jì)還小，父親拍板，“只要肯學(xué)，是男是女我都教”。

蜂療治腰腿痛、煉丹治疽疔、中藥治腫瘤……“運(yùn)城沒有治不了的病。”田康立半開玩笑道。

目前，運(yùn)城13個(gè)縣市共有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩百多家，其中近八十家為中醫(yī)醫(yī)院。田康立介紹，運(yùn)城民間中醫(yī)保守估計(jì)約有1600人，這包括2008年和2010年的五百多張“地方糧票”，以及2015年起依據(jù)原衛(wèi)生部52號(hào)令獲得師承和確有專長(zhǎng)資格證的約八百人，也包括一小部分無證行醫(yī)者。

這座位于晉南的地級(jí)市，常住人口五百三十多萬，歷史幾乎與中華文明一樣悠久，中醫(yī)有著堅(jiān)實(shí)的民間基礎(chǔ)和歷史傳承。

1970年代初，運(yùn)城就舉辦過“赤腳醫(yī)生訓(xùn)練班”“西醫(yī)學(xué)中醫(yī)班”。田康立回憶，二十世紀(jì)八九十年代，民間中醫(yī)向全國(guó)各地寄藥，用麻袋到郵局裝匯款單成了常景。

也正是在八十年代中后期，全國(guó)多地批準(zhǔn)了一批有一技之長(zhǎng)的民間中醫(yī)。1989年，為加強(qiáng)對(duì)這批人員的管理，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)文要求對(duì)他們進(jìn)行復(fù)查審核。經(jīng)復(fù)核合格的，可在當(dāng)?shù)乜h區(qū)范圍內(nèi)開業(yè)。

“運(yùn)城當(dāng)時(shí)對(duì)民間中醫(yī)的行醫(yī)是認(rèn)可的。”田康立說。1992年，張澤民獲得了運(yùn)城市衛(wèi)生局頒發(fā)的“中醫(yī)一技之長(zhǎng)人員證書”。這也是運(yùn)城最早一次為民間中醫(yī)發(fā)證。在張澤民的印象里，報(bào)名不用書面證明和推薦信，也沒有從醫(yī)時(shí)間的限制。“主要看口碑，縣里衛(wèi)生局調(diào)查一下，就通知我去考試了。”先考了中醫(yī)理論和技術(shù)知識(shí)，合格后再進(jìn)行臨床考核。

沒有正式文件的試點(diǎn)

1999年，意外落在了“張澤民們”的頭上。這年5月，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實(shí)施，學(xué)歷成為行醫(yī)的重要門檻。參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，必須具有醫(yī)學(xué)本科、專科或中專學(xué)歷。

沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，就是非法行醫(yī)。張澤民此前獲得的“個(gè)體行醫(yī)兼營(yíng)藥品許可證”“中醫(yī)一技之長(zhǎng)人員證書”等“地方糧票”也沒了合法地位。他終日惶惶，診所招牌不敢擺了，偶一開診，像做賊一般。

縣衛(wèi)生局經(jīng)常突查診所，被罰款的次數(shù)多了，他賭氣燒掉了吃飯的家伙。他在自家院里點(diǎn)了把玉米秸，西藥中藥，統(tǒng)統(tǒng)付之一炬。鄰居聞聲跑來，望著火中的藥品感嘆，“可惜啦，可惜啦。”

在田康立看來，當(dāng)時(shí)是一場(chǎng)全面打擊無證行醫(yī)的行動(dòng)。1996年，他開始擔(dān)任運(yùn)城市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)，分管醫(yī)政工作。他是學(xué)西醫(yī)出身，把民間中醫(yī)和江湖騙子畫上了等號(hào)，覺得自己是在“為民除害”。“不相信、不接受，只要是非法行醫(yī)和非法制劑，統(tǒng)統(tǒng)查處、取締、處罰。”

轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在一次醫(yī)療市場(chǎng)整頓的突擊檢查上。當(dāng)時(shí)一位來自上海的患者急紅了眼：“我在上海都治不了的結(jié)核病，在運(yùn)城給治好了。你們這么查處人家，很不公正！”

負(fù)責(zé)查處的，正是田康立。他開始反思：是不是把好東西糟蹋了？此后，田康立開始在執(zhí)法中深入考察民間中醫(yī)，傾聽患者意見。“有些民間中醫(yī)療效確實(shí)很好，也深受百姓認(rèn)可，一味取締并不合適。”

在田康立推動(dòng)下，2004年7月，運(yùn)城市衛(wèi)生局向山西省衛(wèi)生廳申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)，試圖解決民間中醫(yī)的身份問題。4個(gè)月之后，山西省衛(wèi)生廳下發(fā)便函，同意運(yùn)城成為“山西省農(nóng)村中醫(yī)藥工作試點(diǎn)市”。

當(dāng)時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中，對(duì)于師承或確有專長(zhǎng)的民間中醫(yī)，并沒有“一棒打死”：經(jīng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。但實(shí)際上，既沒有具體考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，也沒有相關(guān)部門組織。

運(yùn)城打算做這一嘗試。但有些同事卻堅(jiān)決反對(duì)：“試點(diǎn)不是山西省衛(wèi)生廳的正式文件，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也沒有相關(guān)規(guī)定，合法嗎？”而更大的顧慮來自良莠不齊的醫(yī)療環(huán)境。

一開始，運(yùn)城沒有激進(jìn)地全面鋪開試點(diǎn)。運(yùn)城市衛(wèi)生局先是給兩個(gè)縣發(fā)了試點(diǎn)文件，但沒人敢“吃螃蟹”。兩年過去，試點(diǎn)沒有任何進(jìn)展。

無奈之下，2007年，該局將全市1635名中醫(yī)臨床人員集中，以中醫(yī)院校本科畢業(yè)的水平命題，進(jìn)行摸底考試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡越大的民間中醫(yī)，分?jǐn)?shù)越低。當(dāng)時(shí)，芮城縣七十多歲的民間中醫(yī)王根鎖號(hào)脈抓藥有口皆碑，考試卻只得了7分。

“考試內(nèi)容還是偏西化，沒有堅(jiān)持只考傳統(tǒng)基本理論。”田康立反思。為此，他們進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)年齡劃定面試分?jǐn)?shù)線——70歲以上的，不管筆試分?jǐn)?shù)高低，直接參加面試。田康立的解釋是，“能干到70歲，說明他的存在是有道理的，老百姓是認(rèn)可的”。其他參加面試者，年齡需滿45歲，從事中醫(yī)臨床實(shí)踐至少25年。

幾番輾轉(zhuǎn)，2008年7月，運(yùn)城市衛(wèi)生局最終確定了215名民間中醫(yī)和47名一技之長(zhǎng)人員。次年，第二批272人獲得了“地方糧票”。兩批的試點(diǎn)時(shí)限定為5年，5年后審核換證。

頒證之后，運(yùn)城市衛(wèi)生局“約法三章”——中醫(yī)診所和藥品一律不打廣告；每天就診人數(shù)控制在50人以內(nèi)；中醫(yī)診所不準(zhǔn)用西醫(yī)的辦法看病。衛(wèi)生局還組織培訓(xùn)班，召集持證者學(xué)習(xí)法律法規(guī)。

“幾條辦法弄下來后，我非常放心，根本不可能出問題。”田康立篤定。

當(dāng)時(shí)，對(duì)于民間中醫(yī)的窘境，國(guó)家并非沒有行動(dòng)。2007年，原衛(wèi)生部出臺(tái)了《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》（以下簡(jiǎn)稱52號(hào)令）。2010年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《將農(nóng)村具有一技之長(zhǎng)人員納入鄉(xiāng)村醫(yī)生管理工作方案》。2015年，廣東、安徽、甘肅等地陸續(xù)開展了中醫(yī)藥一技之長(zhǎng)人員的試點(diǎn)考核。

2015年起，運(yùn)城按照52號(hào)令，總共發(fā)出約八百?gòu)堊C書。這一批人員取得了參加全國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的資格。

△張澤民當(dāng)年“一技之長(zhǎng)”證書。（南方周末記者 馬肅平/圖）

評(píng)估主靠“群眾口碑”？

一晃13年。2017年7月27日，在接受南方周末記者采訪時(shí)，運(yùn)城市衛(wèi)計(jì)委副主任范建國(guó)是極少數(shù)持保留態(tài)度的。“有很多經(jīng)驗(yàn)，但更多的是教訓(xùn)。”

2017年上半年，他到稷山縣一家診所考察。一名七十多歲的老漢癡迷煉丹四十多年，也獲得了“地方糧票”。他自稱家傳的煉丹技術(shù)始于清朝，已治療了數(shù)千例患有痛、疽、疔、外傷感染不能愈合的患者。

“丹藥中的汞、鉛等重金屬會(huì)對(duì)人體造成傷害嗎？怎么去毒？”范建國(guó)疑惑。

老漢不以為然：“這些物質(zhì)進(jìn)入人體，一發(fā)生化學(xué)反應(yīng)就沒了。”

“那你做過試驗(yàn)嗎？”

老漢回答，煉丹屬于經(jīng)驗(yàn)療法，“不可能像西醫(yī)那樣數(shù)字化”。

范建國(guó)提出查看病歷資料，老漢為難。“看了幾十年，連一份病歷都拿不出？”當(dāng)著縣領(lǐng)導(dǎo)的面，范建國(guó)當(dāng)場(chǎng)表態(tài)：診所立刻暫停營(yíng)業(yè)。

田康立告訴南方周末記者，2007年考試報(bào)名時(shí)，申請(qǐng)人必須提交10份中醫(yī)病歷，以證明診療技術(shù)安全有效。但療效評(píng)估更多有賴“群眾口碑”，“縣里肯定推薦有效果的，江湖騙子一般遠(yuǎn)離這個(gè)體系，我們不會(huì)熟悉”。

“療效評(píng)估需要一定樣本量的統(tǒng)計(jì)。”上海中醫(yī)藥大學(xué)原中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)院院長(zhǎng)李其忠說，經(jīng)驗(yàn)案例、病人自述都不能當(dāng)成確有療效的證據(jù)，“若用其他方法或方藥治療，可能病好得更快”。

62歲的芮城縣東張村大夫董允榮也是首批獲證的。他回憶，2007年報(bào)名時(shí)，他向縣衛(wèi)生局提交了幾份病例資料，由衛(wèi)生局審核。

35歲前，董允榮是木匠，在村里開了家具廠，沒事就自學(xué)中醫(yī)。2000年村里“電改”，半年無法正常供電，木匠活被迫暫停。這一年，因?yàn)樽ニ幹魏昧似拮拥乃[，找他看病的鄉(xiāng)親越來越多。

不過，像董允榮這樣毫無醫(yī)學(xué)背景的人員涌入，讓專家們擔(dān)心。“起碼是個(gè)醫(yī)學(xué)大?；蛑袑＃賻煶薪逃幌?。”成永明說。

成永明是廣東省中醫(yī)院教授，擅長(zhǎng)蜂療。2015年，一個(gè)有政府背景的師承項(xiàng)目找到他，請(qǐng)他幫忙帶幾個(gè)民間中醫(yī)。當(dāng)時(shí)，廣東省內(nèi)好幾家中醫(yī)院的專家都去了，成永明卻沒答應(yīng)，理由很簡(jiǎn)單——報(bào)名者沒有醫(yī)學(xué)背景。“民間養(yǎng)蜂人，自己養(yǎng)的蜜蜂抓來就給人治病，這很不靠譜，搞不好會(huì)中毒。”

雖是中醫(yī)科班出身，陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才卻擔(dān)心，民間中醫(yī)會(huì)因?yàn)槿狈镜奈麽t(yī)急救知識(shí)，延誤搶救時(shí)機(jī)。“老百姓才不管你懂中醫(yī)還是西醫(yī)，有病就會(huì)找你看。”

他曾見過，有人用煎口服湯藥的方法治療急性腹瀉脫水的孩子，因?yàn)樾Ч?，?dǎo)致嚴(yán)重脫水的患兒?jiǎn)拭?/p>

△運(yùn)城市芮城縣，民間中醫(yī)董允榮正在看診。（南方周末記者 馬肅平/圖）

“寬進(jìn)嚴(yán)管”還是“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)管”

2017年6月20日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《征求意見稿》）。在此之前，國(guó)家中醫(yī)藥管理局曾到運(yùn)城調(diào)研。座談會(huì)上，民間中醫(yī)派的觀點(diǎn)是“寬進(jìn)嚴(yán)管”，甚至有人提出：只要有2名中醫(yī)醫(yī)師出具跟師學(xué)習(xí)證明，直接發(fā)證。

“怎么能這樣呢？太不嚴(yán)謹(jǐn)了！”范建國(guó)當(dāng)場(chǎng)反對(duì)，“國(guó)家扶持中醫(yī)藥發(fā)展，可不是扶持坑蒙拐騙。中醫(yī)隊(duì)伍也要講科學(xué)，必須嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)管。如果是江湖術(shù)士，堅(jiān)決取締。”

范建國(guó)告訴南方周末記者，借著中醫(yī)藥法頒布及之后民間中醫(yī)考核細(xì)則的出臺(tái)，運(yùn)城此前的“地方糧票”將全部作廢，按照新的細(xì)則重新考核認(rèn)定。

有人提出“老人老辦法，新人新辦法”，但范建國(guó)堅(jiān)持認(rèn)為，人命關(guān)天的事必須嚴(yán)謹(jǐn)。“不能再像過去那樣草草辦事了。試點(diǎn)10年了，如果還通不過考核，說明你真的水平不行。”

按照《征求意見稿》，以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)、申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核的，應(yīng)同時(shí)滿足兩個(gè)條件——連續(xù)跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿5年，掌握獨(dú)具特色、安全有效的中醫(yī)診療技術(shù)方法，經(jīng)指導(dǎo)老師評(píng)議合格；由至少2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（其指導(dǎo)老師除外）推薦。

民間中醫(yī)的資質(zhì)之所以成為焦點(diǎn)，在于手段拙劣的中醫(yī)“大師”層出不窮。2017年6月，普通“群眾演員”劉洪濱以“御醫(yī)世家傳人”“苗醫(yī)傳承人”等多達(dá)9種身份，代言虛假醫(yī)療廣告，夸張程度令人咋舌，經(jīng)媒體曝光后引起全國(guó)關(guān)注。

“外界總防著中醫(yī)，怕字當(dāng)頭。”田康立卻覺得，這完全是杞人憂天。真正的傳統(tǒng)中醫(yī)，太愛惜自己的羽毛了——徒弟與師父在一個(gè)屋檐下同吃同住，每天學(xué)完手藝，要幫忙打掃衛(wèi)生，這又是考驗(yàn)人性的時(shí)刻。有人因?yàn)橥祽斜粍裢耍腥艘蛑辉诶蠋煶霈F(xiàn)時(shí)才積極干活被逐出師門。

壞了規(guī)矩，就要受罰。16歲那年，王根鎖磕過頭，拜了河南靈寶縣一家中藥鋪掌柜為師。平日里炮制中藥，稍稍炒過了頭，師父的毛巾就劈頭蓋臉地抽上來。“炒焦了或是炒到八成都不行，藥效會(huì)有問題。”

2017年7月26日，84歲的王根鎖見到南方周末記者時(shí)，他依然感恩那段師徒關(guān)系。“師父的父是哪個(gè)父？好多人不注重這個(gè)，寫單立人那‘傅’，改修車的了，瞎寫。”王根鎖說，“我是他徒弟，那是我父親。”

不過，時(shí)代已經(jīng)變了。解春紅的醫(yī)院里，雖然患者數(shù)量常年維持在20張床位的水平，但已罕有年輕人的身影。甚至連西醫(yī)出身的兒子，一度也難以接受民間中醫(yī)：“抹抹藥就能治??？不像西醫(yī)那樣的嚴(yán)格消毒，不會(huì)感染？”但解春紅依然覺得驕傲：民間中醫(yī)是手藝，是良心活，“不是江湖騙子”。

（來源：南方周末  記者：馬肅平  原標(biāo)題：中醫(yī)藥法實(shí)施，如何杜絕“江湖術(shù)士”，運(yùn)城：“土郎中”轉(zhuǎn)正，爭(zhēng)議十三年）