公立醫(yī)院如何改革？是新醫(yī)改方案中一個繞不開的命題。如何厘清和評價(jià)現(xiàn)有的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)踐，將決定著新醫(yī)改設(shè)計(jì)中公立醫(yī)院的改革方向。 本報(bào)從權(quán)威渠道獲知，衛(wèi)生部組織相關(guān)專家，首度對全國醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制的全面情況進(jìn)行了“摸底”調(diào)查，日前已完成了調(diào)研報(bào)告。 根據(jù)此番調(diào)研，衛(wèi)生部專家對1995-2005年期間，全國公立醫(yī)院改制情況的全面“盤點(diǎn)”后，基本摸清了全國公立醫(yī)院改制的數(shù)量、范圍和區(qū)域分布、改制原因和特點(diǎn)。同時(shí)，也初步得出了對公立醫(yī)院改制的評價(jià)：醫(yī)院效益有了改善，但改制中土地和無形資產(chǎn)低估，實(shí)際轉(zhuǎn)讓價(jià)比評估價(jià)稍低。 沒有出現(xiàn)大規(guī)模的改制現(xiàn)象 醫(yī)院改制初發(fā)于上各世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)主題是對公立醫(yī)院進(jìn)行管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革，主要改革措施是改革放權(quán)，提高公立醫(yī)院的運(yùn)營自主權(quán)。 而自2000年衛(wèi)生部等八部委聯(lián)合發(fā)出的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》以后，各地紛紛嘗試進(jìn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革，特別是在2002年國家經(jīng)貿(mào)委等六部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國有企業(yè)分離辦社會職能工作的意見》之后，大量的企業(yè)醫(yī)院通過產(chǎn)權(quán)改革與國有企業(yè)分離。 在企業(yè)醫(yī)院改制的浪潮帶動下，2003年、2004年，各部委和各級地方政府所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛嘗試產(chǎn)權(quán)制度改革。 但在2004年底，衛(wèi)生部官員在一個論壇上明確表示“產(chǎn)權(quán)改革不是下一步城市醫(yī)療改革的核心內(nèi)容，也不是主要內(nèi)容”。2005年，國務(wù)院研究中心一份“醫(yī)改不成功”的報(bào)告，也把矛盾指向“市場化”的醫(yī)改方向。此后兩年間，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制降溫，各地改制試驗(yàn)基本處于停滯狀態(tài)，而對改制實(shí)踐的評價(jià)亦處于各方爭論中。 全國到底有多少醫(yī)院改制？從區(qū)域分布上看，有什么趨勢？衛(wèi)生部的調(diào)研給出了結(jié)果。 衛(wèi)生部的這次調(diào)研目標(biāo)鎖定在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系方的變更。即由原來政府所有制和國有企業(yè)所有或者是團(tuán)體所有，變成了私人部門所擁有，或變成了股份、股份合作制的醫(yī)院。 首先，從數(shù)量上看，全國共有264家醫(yī)院進(jìn)行了改制。按照行業(yè)主管部門來劃分，改制醫(yī)院三分之二發(fā)生在衛(wèi)生部門，三分之一發(fā)生在其他部門(相關(guān)部委如鐵路系統(tǒng)醫(yī)院)。如果把改制的醫(yī)院數(shù)量和現(xiàn)有醫(yī)院的數(shù)量做一個比較，總的醫(yī)院改制率是1.93%。 因此，課題組專家認(rèn)為，“醫(yī)院改制率不到2%，所以，總的來看，醫(yī)院的改制范圍是非常窄的，沒有出現(xiàn)大規(guī)模的改制現(xiàn)象。” 衛(wèi)生部專家組還披露了醫(yī)院改制的區(qū)域分布特點(diǎn) 按省份來劃分，青海、湖南和海南這三個省還沒有發(fā)生醫(yī)院改制(或說課題組沒有收到上述省份的改制情況報(bào)告)，其他27個省市都有改制。 按改制的數(shù)量來看，課題組發(fā)現(xiàn)，從區(qū)劃總體來看，改制數(shù)量華東地區(qū)比較多。一個省內(nèi)改制數(shù)量比較多(10-19個)的地區(qū)有山東、黑龍江、河北、吉林、廣西。另一個區(qū)域分布特點(diǎn)是，改制發(fā)生頻率高的地區(qū)是相對的落后地區(qū)，如江蘇宿遷、山東菏澤等。 課題組不僅得出了上述醫(yī)院改制數(shù)量和區(qū)域分布等整體情況，而且對哪級醫(yī)院參與改制最多、改制前醫(yī)院經(jīng)營狀況進(jìn)行了細(xì)致考察。 “在公立醫(yī)院的改制當(dāng)中，市縣級醫(yī)院的比較多?！鄙鲜鰧＜艺f，具體情況是，目前進(jìn)行改制的醫(yī)院屬于市或縣級醫(yī)院的，占三分之二，屬于其他部門(相關(guān)部委和企業(yè))的占27%左右。而屬于衛(wèi)生部或者省一級的，就比較低了，屬于院校的就更低了。醫(yī)院改制以前是不是經(jīng)營狀況非常差？課題組專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改制前一年，處于盈余狀態(tài)的醫(yī)院大概占了五分之一，處于盈余平衡的占了四分之一，處于虧損狀態(tài)的占了52%左右?！案F則思變，醫(yī)院運(yùn)營發(fā)生了困難，希望通過改制這種途徑進(jìn)行調(diào)整?！鄙鲜鰧＜医忉?。 改制中土地和無形資產(chǎn)低估 誰是醫(yī)院改制的主導(dǎo)者？改制時(shí)的資產(chǎn)評估是否得當(dāng)？課題組也對此進(jìn)行了調(diào)查。 課題組發(fā)現(xiàn)，各地醫(yī)院改制的主要推動力包括相關(guān)改制政策方案的制定是當(dāng)?shù)卣C合部門，這個比例占到了15%。如有些地區(qū)是地方政府“一把手”主推，部分是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門“發(fā)動”。只有23.4%醫(yī)院的管理層和22.5%的職工參與了改制。 相關(guān)專家對此分析，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)改革大都是在當(dāng)?shù)卣煌潭鹊膮⑴c和衛(wèi)生行政部門的介入下進(jìn)行的，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生行政部門的改革思路在很大程度上決定著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)采取的改制模式，產(chǎn)權(quán)交易的主體行政色彩濃厚。 “醫(yī)院的管理層和職工，是一個非常重要的利益相關(guān)者，但是在改制方案的制訂當(dāng)中，他們的參與度過低。”衛(wèi)生部專家說，而這也是為什么很多改制醫(yī)院，后來又改回來的原因。 政府行政主導(dǎo)下的醫(yī)院改制，使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有產(chǎn)權(quán)交易并非一個單純的市場經(jīng)濟(jì)行為。課題組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)交易前的資產(chǎn)評估狀況不容樂觀。 課題組調(diào)查的改制醫(yī)院當(dāng)中，86.5%經(jīng)過了資產(chǎn)評估，但大多為固定資產(chǎn)的評估，流動資產(chǎn)評估較少，對土地資產(chǎn)的評估更少了，只有三分之一改制醫(yī)院進(jìn)行了土地資產(chǎn)評估。同時(shí)，對于醫(yī)院而言，更重要的資產(chǎn)如品牌、商譽(yù)、知識產(chǎn)權(quán)，對此進(jìn)行評估的只占10%。 “我們觀察還發(fā)現(xiàn)，從整體水平來看，實(shí)際轉(zhuǎn)讓價(jià)比評估價(jià)稍低。”課題組專家稱，其中轉(zhuǎn)讓價(jià)格高于評估價(jià)格的有五分之一，兩者相等的是40%，還有近40%低于評估價(jià)格。 改制之后，這些醫(yī)院運(yùn)營情況是不是更好了？課題組也給出了答案。 從全國看57.3%的醫(yī)院在改制后發(fā)生了變化，其中改善的有24.6%，惡化的是11.5%；虧損的醫(yī)院減少了25家，盈利的增加了25家?！翱傮w而言醫(yī)院效益有了改善?！闭n題組專家稱。 對全國公立醫(yī)院改制狀況有了大致描述后，課題組專家建議，應(yīng)該加快明晰相關(guān)政策意見。對于各地醫(yī)院改制的總量要有所劃定。在改制的同時(shí)，對于醫(yī)院的政策改革要同步配套，例如固定資產(chǎn)評估、職工安置、內(nèi)部管理體制和運(yùn)行機(jī)制、內(nèi)部核算、分配制度等。 有關(guān)專家表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制，具體情況太復(fù)雜。改制必須劃出界限，但又不能一刀切。各地發(fā)展不均衡，很難用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)衡量。因此，怎么改制并不是關(guān)鍵問題。關(guān)鍵是什么醫(yī)院可以改制，什么醫(yī)院不能改制，這是新醫(yī)改中要首先明確界定的。