目前，本市登記注冊的醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師約有5萬名。作為醫(yī)?；鹗褂玫摹笆亻T人”，他們擔(dān)負(fù)著合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?zé)任。絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供安全有效、價格合理的基本醫(yī)療服務(wù)。但是，有些執(zhí)業(yè)醫(yī)師還存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，造成了醫(yī)?；鹄速M(fèi)，個別醫(yī)師還參與騙取醫(yī)?；?，這不僅使醫(yī)保基金受到很大損失，還增加了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，損害了廣大參保人員的利益。

 

　　記者了解到，醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫管理的操作過程是，定點(diǎn)醫(yī)院將本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單上報醫(yī)保管理部門；醫(yī)保管理部門為每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立ID碼，納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息管理系統(tǒng)；定點(diǎn)醫(yī)院將執(zhí)業(yè)醫(yī)師在為本市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的每一條醫(yī)療費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；醫(yī)保管理部門對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行觀察和管理。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按要求上傳執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息，并及時辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或注冊內(nèi)容等情況的變更，否則，醫(yī)保管理部門將不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

 

　　據(jù)市醫(yī)保辦介紹，醫(yī)保管理部門將對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為，尤其對腎透析、腎移植或肝移植后抗排異治療等高費(fèi)用疾病加強(qiáng)監(jiān)管。其次，將對同級同類同科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。再次，跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。與此同時，對于經(jīng)查實(shí)存在醫(yī)保違規(guī)行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)保管理部門可以采取下列措施，一是對其進(jìn)行警告、通報批評，并進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，實(shí)時監(jiān)督其醫(yī)療行為；二是將違規(guī)信息通報衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門作出相應(yīng)的行政處理；三是對嚴(yán)重違規(guī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)保管理部門將根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，暫停其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算，甚至由衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)資格；四是對發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。同時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師所在的定點(diǎn)醫(yī)院仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)管理責(zé)任。

 

　　市醫(yī)保辦還表示，目前先對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的基本醫(yī)療保險門急診（包括門診大?。┽t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，待條件成熟時，逐步延伸到對住院醫(yī)療費(fèi)用的管理。