王女士致電本報(bào)金融投訴監(jiān)督熱線：2008年1月，中國人民健康保險(xiǎn)股份云南分公司的銷售人員到我家推銷"醫(yī)診無憂A"的保險(xiǎn)產(chǎn)品，他告訴我們這款保險(xiǎn)產(chǎn)品能夠在以后生病的時(shí)候給予一定的賠付，要求是在三年內(nèi)沒有住院記錄就行了，我女兒在五年前因感冒住過院，我們將醫(yī)院的出院證給該業(yè)務(wù)員，并再三詢問是否可以購買該項(xiàng)保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)員表示，只要三年內(nèi)沒有住院就行了，其他的都沒有問題，也不需要體檢。購買時(shí)，業(yè)務(wù)員沒有表示異議，只是在他的單子上進(jìn)行打鉤。

隨后，我們購買了此項(xiàng)保險(xiǎn)產(chǎn)品。在2008年1月21日，代號為5301000111的人保業(yè)務(wù)員為我們送來了家庭保險(xiǎn)單，同時(shí)簽了"中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)診無憂日?？醋o(hù)個(gè)人護(hù)理保險(xiǎn)"保險(xiǎn)合同號為002609465000001和002609465000002保險(xiǎn)合同書，一次性繳清了30000元的保費(fèi)，以及守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)379元，共計(jì)30379元，保險(xiǎn)期限5年。

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　　女兒患尿毒癥入醫(yī)進(jìn)行換腎手術(shù)

　　在2009年2月，我女兒到醫(yī)院進(jìn)行檢查，確診為尿毒癥，不得不進(jìn)行腎移植手術(shù)。女兒住進(jìn)昆明市第一人民醫(yī)院后，但醫(yī)院并沒有合適的腎源。情急之下，我轉(zhuǎn)到了昆明腎臟病醫(yī)院，但該醫(yī)院只接受省醫(yī)保卡，我們的市醫(yī)保卡并不給予報(bào)銷。于是，我在2月5日通知了人保健康保險(xiǎn)公司。

　　女兒在慢慢恢復(fù)時(shí)，我們到保險(xiǎn)公司尋求保險(xiǎn)賠付。該業(yè)務(wù)員卻告訴我們，不能進(jìn)行賠付，具體原因并不是很清楚，他讓我們問保險(xiǎn)公司理賠部的總監(jiān)。理賠部總監(jiān)只問我們有沒有"表九"。若是沒有，就不能得到賠付。我覺得很生氣，我們在買保險(xiǎn)的時(shí)候，他們并沒有說以后賠付需要"表九"。我回家翻了當(dāng)時(shí)的合同，上面任何一條都沒有寫明需要"表九"。

　　王女士現(xiàn)在十分生氣的是當(dāng)初買保險(xiǎn)的時(shí)候，業(yè)務(wù)員告知她以后若是生病了的話，能夠幫助他們減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但現(xiàn)在女兒做手術(shù)了，保險(xiǎn)公司為什么食言？既然這個(gè)保險(xiǎn)是醫(yī)保和社保的補(bǔ)充醫(yī)療，社保和醫(yī)保都不進(jìn)行賠付，為什么商業(yè)保險(xiǎn)也不給予賠付呢？我女兒都已做完手術(shù)了，保險(xiǎn)合同上需要的各種材料都已提交給保險(xiǎn)公司了，為什么現(xiàn)在還需要保險(xiǎn)合同上沒有說明的省/市醫(yī)保普通住院病員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單呢？

　　據(jù)了解，王女士已將人保健康云南分公司告上法庭，云南震序律師所張宏雷和張恒勛為代理律師，張宏雷和張恒勛律師已經(jīng)向五華區(qū)法院提出訴訟請求，五華區(qū)法院也已經(jīng)正式立案。

　　人保健康：醫(yī)保報(bào)銷之后我們才能賠付

　　記者致電人保健康云南分公司，該公司理賠部李明柯給出如下解釋：被保險(xiǎn)人王女士的確于2008年1月21日在我公司投保醫(yī)診無憂日常看護(hù)個(gè)人護(hù)理保險(xiǎn)附加醫(yī)診無憂社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人因病在昆明市腎臟病醫(yī)院進(jìn)行治療。出院后，客戶向我公司提出賠付申請，我公司在審核相關(guān)材料后發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人住院的費(fèi)用并沒有用醫(yī)保結(jié)算，而是完全自費(fèi)。

　　在本險(xiǎn)種中有關(guān)住院費(fèi)用的賠付是在附加條款中的附加醫(yī)診無憂社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，此險(xiǎn)種從名稱上就很清楚是社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，理賠的前提條件是被保險(xiǎn)人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間對符合醫(yī)保報(bào)銷支付范圍的合理且必須的費(fèi)用屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分在扣除年度免賠額400元后按80%進(jìn)行賠付，即醫(yī)保報(bào)銷后，我們才可能進(jìn)行賠付，而醫(yī)保報(bào)銷的憑據(jù)就是醫(yī)院會出具一份省/市醫(yī)保普通住院病員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人所有費(fèi)用是全部自費(fèi)，費(fèi)用沒有用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算即沒有醫(yī)保結(jié)算清單表九，因此我們沒有辦法進(jìn)行受理。

　　我們建議王女士建議到醫(yī)保中心了解其所產(chǎn)生的住院費(fèi)用是否可以重新用醫(yī)保分割結(jié)算。若是醫(yī)保中心不能進(jìn)行重新結(jié)算的話，那么我們也沒有辦法。

　　律師：合同條定不明視為未約定

　　這是一個(gè)典型的保險(xiǎn)虛假宣傳案例，客戶在購買時(shí)，業(yè)務(wù)員并沒有清楚告知客戶是社保醫(yī)保補(bǔ)充的具體內(nèi)容。這一銷售致使王女士在自費(fèi)為女兒換腎后覺得，既然該保險(xiǎn)是社保和醫(yī)保的補(bǔ)充，那么作為補(bǔ)充的投保醫(yī)診無憂日?？醋o(hù)個(gè)人護(hù)理保險(xiǎn)附加醫(yī)診無憂社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)就應(yīng)該進(jìn)行賠付。

　　現(xiàn)在保險(xiǎn)公司拒賠的理由是醫(yī)保報(bào)銷后，保險(xiǎn)公司才可能進(jìn)行賠付，而醫(yī)保報(bào)銷的憑據(jù)就是醫(yī)院會出具一份省/市醫(yī)保普通住院病員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人所有費(fèi)用是全部自費(fèi)，費(fèi)用沒有用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算即沒有醫(yī)保結(jié)算清單，因此沒有辦法進(jìn)行受理。

　　這屬于合同約定不明，合同上沒有具體說明需要"表九"。雖然保險(xiǎn)合同上"被保險(xiǎn)人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間對符合醫(yī)保報(bào)銷支付范圍的合理且必需的費(fèi)用屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分在扣除年度免賠額400元后按80%進(jìn)行賠付，但是并沒有明確表示需要"表九，是約定不明。

　　在法律上，這種約定不明視為未約定，合同上并未出現(xiàn)需要"表九"。社保和醫(yī)保沒有進(jìn)行賠付，那么自費(fèi)的部分肯定是需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付。合同上并沒有明確表示"因?yàn)?.....所以不進(jìn)行賠付"。否則，客戶就是購買了無法兌現(xiàn)的"保單"。

　　■條款解釋

　　社保補(bǔ)充保險(xiǎn)金

　　醫(yī)診無憂社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)第二條保險(xiǎn)責(zé)任第一款2.1中的1)和2)有關(guān)社保補(bǔ)充保險(xiǎn)金的合同條款描述為：

　　被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司按下列方式給付社保補(bǔ)充保險(xiǎn)金：

　　1) 在被保險(xiǎn)人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間，對其發(fā)生的符合投保所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，本公司對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后、需要被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，在扣去400元的年度免賠額后，按80%的比例給付；

　　2) 在被保險(xiǎn)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷期間，對其發(fā)生的符合投保所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣去400元的年度免賠額后，按20%的比例給付。（來源：馬苗 云南信息報(bào)）

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