筆者認(rèn)為，上述價格管制措施難以減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，而且還會產(chǎn)生非常嚴(yán)重的弊端，比如過度醫(yī)療造成的社會資源浪費等。而要真正做到控制醫(yī)療費用，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，就必須要完善醫(yī)保付費機制。以下，筆者將分析各項價格管制的效果。

　　醫(yī)療服務(wù)價格管制難除壟斷弊端

　　目前，政府開始管制醫(yī)療服務(wù)價格，規(guī)定診療費用（掛號費）只能是統(tǒng)一的5元，不準(zhǔn)高于這個標(biāo)準(zhǔn)，但這樣的管制并不能降低患者的負(fù)擔(dān)。

　　舉例說明，有3個感冒患者，分別為富人、中產(chǎn)者和窮人，到一家具有市場壟斷地位的醫(yī)院看病。當(dāng)然，3個患者的支付能力不同：富人的最高支付意愿是1000元，中產(chǎn)者的最高支付意愿是500元，而窮人的最高支付意愿是50元。假設(shè)三人的疾病類型和嚴(yán)重程度完全相同，從醫(yī)學(xué)上講，對這3個人的最優(yōu)治療方法完全相同，如回家多喝水，休息好，3~5天自然痊愈。這一點醫(yī)生完全清楚，而病人不知道，即所謂信息不對稱。

　　具有壟斷地位的醫(yī)生（醫(yī)院）為了實現(xiàn)壟斷收益，為了實施差別定價，在收取5元掛號費之外，會給富人處方一盒價格為995元的藥品（醫(yī)院采購價50元），給中產(chǎn)者開一盒495元的藥（采購價30元），給窮人開一盒45元的藥（實際采購價5元），這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。三個患者的醫(yī)療費用沒有任何下降，還是1000元、500元和50元，但社會資源卻被浪費，因為患者本不需要吃這些藥品。

　　舉此事例是為了說明，政府管制醫(yī)療服務(wù)價格以后，擁有市場壟斷地位的醫(yī)院和醫(yī)生將會通過賣藥實現(xiàn)壟斷收益；通過藥品的差異來實現(xiàn)差別定價。

　　最高零售價管制引發(fā)過度醫(yī)療

　　有人會說，現(xiàn)在不但診療服務(wù)價格被管制在5元，政府同時開始管制藥品最高零售價。比如，上述那種醫(yī)院自主定價為995元的藥品，政府規(guī)定最高零售價不準(zhǔn)超過200元，這樣就會降低患者的醫(yī)藥費用。

　　果真如此嗎？未必。因為管制藥品最高零售價后，過度用藥、濫用藥現(xiàn)象開始出現(xiàn)。例如，如果沒有新的高價藥品替代，現(xiàn)在醫(yī)生會給那個富人患者處方5盒上述藥品，并將該藥品定價為199元/盒，沒有超過政府規(guī)定的最高零售價。自然，患者的醫(yī)療費用依然沒有下降，還是1000元，社會資源依舊被浪費。

　　如果此時藥企開始向醫(yī)院提供一種單獨定價的新藥，醫(yī)院可以將其定價為497.5元，而且其采購價格不超過125元，那么醫(yī)院（醫(yī)生）將會給那個富人患者處方這種新藥兩盒，患者的醫(yī)療費用依然沒有下降，還是1000元。

　　這正是中國近十多年來發(fā)生的事情，一旦一些藥品的最高零售價被政府強制降低，藥企總能夠利用新藥審批和單獨定價政策給醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生提供新的高價藥品供其處方。

　　需要指出的是，公立醫(yī)院充分利用了在藥品采購方面的買方壟斷地位，隔絕來自藥店在零售環(huán)節(jié)的價格競爭，以維持其藥品零售的壟斷高價。受制于公立醫(yī)院的買方壟斷地位，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)主動或被動地配合醫(yī)院將醫(yī)院和藥店分割成相互隔離、沒有競爭的兩個市場：同一種藥品（相同的有效成分，相同的化學(xué)名或通用名）但是不同的商品名（生產(chǎn)廠家不同，品牌不同），醫(yī)院購銷其中的高價藥，這類藥品醫(yī)院不允許在藥店銷售，因此藥店不能和醫(yī)院進(jìn)行價格競爭，醫(yī)院處方的藥品患者很難在藥店買到，也就很難進(jìn)行價格比較，由此有效地維持了醫(yī)院的藥品零售賣方壟斷地位，也使得政府監(jiān)管部門包括招標(biāo)部門很難進(jìn)行價格比較，從而無法有效壓低藥品最高零售價和政府集中招標(biāo)價。

　　購銷加價率管制難抑不正之風(fēng)

　　現(xiàn)在，政府不但管制醫(yī)療服務(wù)價格和藥品最高零售價，還進(jìn)一步管制醫(yī)院藥品的購銷加價率，規(guī)定其不能超過15%。這意味著，采購價50元的藥品過去能夠賣到199元，現(xiàn)最高只能賣到57.5元。

　　這樣藥價就真的能降下來了嗎？非也。因為要想讓該藥零售價達(dá)到199元，可以將其采購價提高到173元，然后醫(yī)院加價15%即可達(dá)到目的。這種利用在藥品采購上的買方壟斷地位，醫(yī)院和藥品供應(yīng)商合謀抬高藥品采購價的行為并不鮮見（比如央視2010年5月份曝光的那個藥品蘆筍片，實際出廠價是15.5元，但名義采購價卻高達(dá)185元)，只不過那虛增的采購價并不會歸藥品供應(yīng)商所有，其中大部分會以返利和回扣的形式返還給醫(yī)院及醫(yī)生。

　　這里需要注意的是，被抬高的批發(fā)價不能全部以返利和回扣的形式返給醫(yī)院及醫(yī)生，由于名義批發(fā)價提高，藥品供應(yīng)商要么需要多繳稅，要么需要倒賣發(fā)票以偷稅漏稅，同時由于返利特別是回扣需要以現(xiàn)金形式支付，因此醫(yī)藥企業(yè)需要洗錢以獲得現(xiàn)金，同時送回扣需要大量的醫(yī)藥代表，這些醫(yī)藥代表也要拿取報酬。因此，上述虛增藥品批發(fā)價，然后以返點和回扣形式給醫(yī)院（醫(yī)生）返錢的藥品購銷模式顯著抬高了藥品配送成本?？傊?，現(xiàn)行加價率管制的結(jié)果是，患者的醫(yī)療費用并沒有下降，而社會資源浪費得更多。

　　差別加價率實施難敵“帽子戲法”

　　時間久了，有關(guān)部門也發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)一的加價率（如15%）管制下醫(yī)院及醫(yī)生偏好虛增藥品采購價格，偏好購銷高價藥，于是決定“改進(jìn)”加價率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情況下，將原來的統(tǒng)一加價率改為差別加價率：低價藥高加價率，高價藥低加價率。比如采購價30元以下的藥品加價率可以達(dá)到30%，而采購價150元以上的藥品加價率只能是10%。政府期望這樣的差別加價率政策能夠誘導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)生購銷低價藥品。

　　然而，醫(yī)院（醫(yī)生）和醫(yī)藥企業(yè)仍能規(guī)避這一管制措施，其采用的一種辦法是，醫(yī)藥企業(yè)為醫(yī)院提供所謂的低價

　　藥：原來20粒一盒的藥品采購價是173元，現(xiàn)在縮小包裝為3粒一盒，采購價為30元；原來給患者處方一盒藥，現(xiàn)在給患者處方6盒；原來一支注射劑有效成分為1毫克，一次注射一支，150元一支，現(xiàn)在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射5支。“低價藥”出現(xiàn)了，醫(yī)院（醫(yī)生）可以堂而皇之地執(zhí)行高加價率。可是患者的藥費負(fù)擔(dān)仍沒有減輕，社會資源浪費更加嚴(yán)重（小包裝成本高）。

　　國內(nèi)某地區(qū)衛(wèi)生局為了降低患者藥費負(fù)擔(dān)，規(guī)定醫(yī)生處方中廉價藥（30元以下）比重不能低于70%。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（醫(yī)生）和醫(yī)藥企業(yè)采取的也是上述規(guī)避辦法，醫(yī)生處方中廉價藥比重完全滿足70%的要求。讓人哭笑不得的是，該類小包裝藥品專供該地區(qū)。

　　以醫(yī)保付費機制替代價格管制

　　綜上，筆者認(rèn)為，應(yīng)該盡快取消現(xiàn)有對醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的各種直接或間接的管制措施。解除這些管制能夠消除醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的大部分現(xiàn)存亂象和弊端。同時，應(yīng)致力于完善醫(yī)保付費機制，以此來控制醫(yī)療費用。在公立醫(yī)院壟斷地位沒有消除的情況下，后一點尤為關(guān)鍵。因為，醫(yī)保的壟斷買方地位可以成為制約公立醫(yī)院壟斷賣方地位的有效手段。前提是醫(yī)保機構(gòu)建立了較完善的治理結(jié)構(gòu)。

　?。ㄗ髡呦抵袊鐣茖W(xué)院經(jīng)濟研究所研究員）