中國(guó)虎網(wǎng) 2011/9/29 0:00:00 來(lái)源:
未知
《本市參保人員“陽(yáng)光”就醫(yī) 違規(guī)騙保直接列入黑名單》的報(bào)道見(jiàn)報(bào)后引起強(qiáng)烈反響，很多讀者打來(lái)電話咨詢醫(yī)院和藥店如果存在違規(guī)情況怎么處理。據(jù)市社保中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前醫(yī)院違規(guī)是醫(yī)保管理中存在的另一個(gè)重要問(wèn)題，《辦法》規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列12種行為：
（一）將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?；
?。ǘ├脜⒈Ｈ藛T醫(yī)保憑證，通過(guò)編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金；
?。ㄈ⒉环献≡簵l件的參保人員收入住院治療或者故意延長(zhǎng)住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變?cè)觳v；
?。ㄋ模⒉环祥T(mén)診特殊病登記條件的，通過(guò)偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門(mén)診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金；
?。ㄎ澹﹤卧臁⒆?cè)?、虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓門(mén)診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷(xiāo)毀票據(jù)；
（六）轉(zhuǎn)借POS機(jī)（醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端）給非定點(diǎn)單位或個(gè)人使用；
（七）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)；
?。ò耍┢赣梅切l(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)；
?。ň牛⑽唇?jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金；
?。ㄊ┮蕴旖蚴嗅t(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告；
?。ㄊ唬┻`反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為；
?。ㄊ┢渌斐舍t(yī)保資金損失的行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有上述規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門(mén)認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為三個(gè)月以上十二個(gè)月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，直接取消其醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)資格。
納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的零售藥店應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)零售藥店及其工作人員不得有下列13種行為：
（一）不按外購(gòu)處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品；
?。ǘ┚幵?、變?cè)焱赓?gòu)處方，騙取醫(yī)保資金；
?。ㄈ⒎轻t(yī)保支付的藥品或其他物品替換為醫(yī)保支付的藥品出售，騙取醫(yī)保資金；
（四）將未參保人員藥品費(fèi)用以參保人員名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金；
?。ㄎ澹├脜⒈Ｈ藛T醫(yī)保憑證，通過(guò)編造購(gòu)藥記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金；
?。﹤卧?、變?cè)臁⑻撻_(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓定點(diǎn)零售藥店專(zhuān)用票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷(xiāo)毀票據(jù)；
?。ㄆ撸┚幵臁⒆?cè)炱睋?jù)及藥品費(fèi)用明細(xì)等醫(yī)保有關(guān)材料，騙取醫(yī)保資金；
?。ò耍┧幤返膶?shí)際金額與票據(jù)、申報(bào)金額不符，處方日期與票據(jù)日期不符且超過(guò)三天以上（特殊情況須有醫(yī)師說(shuō)明）；
（九）將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費(fèi)用套用備案藥師名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金；
?。ㄊ⒍c(diǎn)零售藥店出租或承包給非定點(diǎn)零售藥店；
（十一）以天津市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告；
（十二）違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的行為；
（十三）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。
定點(diǎn)零售藥店有上述行為之一的，經(jīng)市人力社保部門(mén)認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為三個(gè)月以上十二個(gè)月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，市人力社保部門(mén)將取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。文/曲穎