2009年3月，黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確提出建立國(guó)家基本藥物制度，這是一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新。其目標(biāo)是確?；舅幬锏目色@得性、質(zhì)量保證和合理使用，保障群眾基本用藥安全可及，切實(shí)減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)。構(gòu)建規(guī)范高效的藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制是保障基本藥物制度順利實(shí)施的必要途徑，也是解決藥價(jià)虛高、破除以藥養(yǎng)醫(yī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    安徽省以實(shí)施基本藥物制度為抓手，大力推進(jìn)藥品制度改革，建立起規(guī)范性的藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，使人民群眾得到明顯實(shí)惠，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到健康發(fā)展。2010年11月，在總結(jié)安徽等省經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家出臺(tái)了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，安徽基本藥物招標(biāo)采購(gòu)模式中的成功做法得以在全國(guó)逐步推廣。

    改革體制弊端，擠除藥價(jià)水分

    基本藥物是滿(mǎn)足人們基本的健康需要，經(jīng)有效性、安全性、成本效果分析之后遴選出來(lái)的藥物。基本藥物的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性與其生產(chǎn)供應(yīng)鏈的市場(chǎng)屬性之間存在著天然的矛盾和沖突。我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是分散采購(gòu)模式，傳統(tǒng)的生產(chǎn)、流通管理方式與藥品的特殊屬性不相匹配，由此影響了基本藥物的持續(xù)供應(yīng)，強(qiáng)化了醫(yī)生、醫(yī)院與藥品之間的利益關(guān)系，助長(zhǎng)了藥價(jià)虛高，存在著諸多弊端。

    從藥品招標(biāo)采購(gòu)來(lái)看，分散采購(gòu)模式容易導(dǎo)致信息不公開(kāi)，競(jìng)爭(zhēng)不充分，流通環(huán)節(jié)多、流通成本高。2000年以后，各地開(kāi)始探索以地市為單位對(duì)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。由于機(jī)制不完善，招標(biāo)與采購(gòu)分離，大都是只招價(jià)格，不招數(shù)量，只招標(biāo)，不采購(gòu)，成為實(shí)際上的“虛招”，造成投標(biāo)報(bào)價(jià)品種入圍后需要“二次銷(xiāo)售”。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制影響下，難以徹底割斷醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈條，無(wú)法降低虛高的藥品價(jià)格，甚至出現(xiàn)招標(biāo)價(jià)高于藥店零售價(jià)的狀況。

    從藥品流通環(huán)節(jié)來(lái)看，傳統(tǒng)的藥品流通渠道是典型的“橄欖模式”，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須與眾多供應(yīng)者談判，確定具體的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量，導(dǎo)致交易主體多，流通環(huán)節(jié)多，利益鏈條長(zhǎng)。在藥品生產(chǎn)流通過(guò)程中，藥品從出廠到患者手中，一般要經(jīng)過(guò)藥廠、醫(yī)藥代理、醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)環(huán)節(jié)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都要發(fā)生費(fèi)用，都要獲得相應(yīng)利潤(rùn)，既增加了市場(chǎng)的不確定性，也帶來(lái)了較高的履約費(fèi)用，從而使藥品費(fèi)用被不斷推高。

    從藥品企業(yè)市場(chǎng)來(lái)看，我國(guó)目前約有6300余家藥廠，藥品批發(fā)企業(yè)17000多家，總體呈“散、小、亂”的狀況，大多數(shù)企業(yè)規(guī)模小、技術(shù)水平不高，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，且相對(duì)分散，存在著激烈的替代競(jìng)爭(zhēng)。流通企業(yè)大多以運(yùn)輸和倉(cāng)儲(chǔ)為主，服務(wù)內(nèi)容和形式單一，沒(méi)有開(kāi)展以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的物流增值服務(wù)。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥商業(yè)的平均物流成本占銷(xiāo)售額的10%以上，而美國(guó)僅為2.6%。藥品生產(chǎn)和流通粗放式發(fā)展，重復(fù)建設(shè)，供給過(guò)剩，資源配置不合理，生產(chǎn)效率和效益不高，既導(dǎo)致成本難以下降，又嚴(yán)重制約了藥品企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

    從藥品競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境來(lái)看，由于我國(guó)藥品流通制度不健全和相關(guān)監(jiān)管滯后，致使藥品流通中的尋租行為和商業(yè)賄賂盛行，影響了公平有效競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的形成。特別是由信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲了藥品價(jià)格形成機(jī)制，造成市場(chǎng)交易各有關(guān)方面的利益失衡，醫(yī)院可以利用自身的優(yōu)勢(shì)地位向制約企業(yè)索取高額回扣；醫(yī)生利用絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)成為患者的代理人，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)主義的現(xiàn)象較為普遍，大處方、高價(jià)藥最終都由患者埋單，形成了藥品價(jià)格在生產(chǎn)過(guò)剩的情況下“競(jìng)爭(zhēng)性上漲”。

控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范招采辦法

    新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)實(shí)施后，安徽率先推行藥品制度改革，堅(jiān)持政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物，由省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷(xiāo)售。安徽基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)模式的主要內(nèi)容是:

    ――招生產(chǎn)商，招采合一。藥品集中采購(gòu)是國(guó)際通行做法，由政府主導(dǎo)進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，設(shè)立省藥品招標(biāo)采購(gòu)中心，代表全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及一體化管理的行政村衛(wèi)生室集中采購(gòu)配送基本藥物。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品，必須通過(guò)省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)。同時(shí)規(guī)定主要向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)，由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，有利于控制藥品質(zhì)量，有效規(guī)避很多交易成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，改變了以往省級(jí)招標(biāo)中心只招標(biāo)、不采購(gòu)，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再?gòu)恼袠?biāo)結(jié)果中選擇藥品進(jìn)行采購(gòu)的做法。

    ――雙信封制，保質(zhì)控價(jià)。“雙信封”是國(guó)際上通行的評(píng)標(biāo)方式之一，通過(guò)設(shè)置了技術(shù)標(biāo)、商務(wù)標(biāo)雙重門(mén)檻，綜合考慮藥品的價(jià)格和質(zhì)量以及效用，核心是確保質(zhì)量安全，最大限度地減少人為評(píng)分因素干擾。同時(shí)參照周邊地區(qū)和社會(huì)藥店的有關(guān)藥品價(jià)格，制定了投標(biāo)的參考價(jià)格，避免了在實(shí)際操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的“唯低價(jià)是取”或“唯質(zhì)量是取”的片面行為，改變了過(guò)去采購(gòu)渠道復(fù)雜、關(guān)注藥品價(jià)格、忽視藥品質(zhì)量的現(xiàn)象。

    ――量?jī)r(jià)掛鉤，單一貨源。以省為單位統(tǒng)一采購(gòu)，單一貨源、量?jī)r(jià)掛鉤，能夠?qū)⒁粋€(gè)區(qū)域的基層基本藥物需求集中起來(lái)，實(shí)行采購(gòu)規(guī)模的最大化，使生產(chǎn)企業(yè)有足夠的采購(gòu)量，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，最大限度降低生產(chǎn)成本和流通成本，從而改變了以往一種品規(guī)有多家廠商中標(biāo)，每家廠商的供貨規(guī)模都不大，難以發(fā)揮團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)的弊端。

    ――及時(shí)配送，統(tǒng)一付款。中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)自主選擇直接配送或者委托符合法定資質(zhì)條件的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送，生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)形成制約機(jī)制，確保配送企業(yè)忠實(shí)履約，保證藥品及時(shí)配送到位。財(cái)政統(tǒng)一結(jié)算支付，降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者、生產(chǎn)企業(yè)的尋租機(jī)會(huì)，基本解決了久治不愈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥款拖欠問(wèn)題。

    ――網(wǎng)上交易，全程監(jiān)控?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上采購(gòu)。為確保中標(biāo)結(jié)果有效執(zhí)行，藥監(jiān)部門(mén)對(duì)藥品交易的全過(guò)程實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管，開(kāi)展定期或不定期現(xiàn)場(chǎng)檢查分析。建立不良記錄管理制度、市場(chǎng)清退制度，健全信息安全保障措施、管理制度及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，建立健全企業(yè)申訴機(jī)制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告制度，確保采購(gòu)過(guò)程規(guī)范，實(shí)現(xiàn)公開(kāi)、公平、公正。

    這不僅僅是藥品采購(gòu)模式的變化，也是對(duì)藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應(yīng)配送方式、政府監(jiān)管模式的一場(chǎng)深層次變革。

    藥品價(jià)格下降，藥品質(zhì)量不降

    安徽實(shí)施新的基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)平均降價(jià)率為52.8%，在首批中標(biāo)的857個(gè)品規(guī)中，34.6%的品規(guī)是我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)排名前100位企業(yè)提供的，57.6%的品規(guī)是排名前400位企業(yè)提供的，基本達(dá)到了藥品價(jià)格明顯得到下降、藥品質(zhì)量明顯得到保障、人民群眾明顯得到實(shí)惠的改革目標(biāo)。

與以往的藥品招標(biāo)辦法相比，新機(jī)制具有以下特點(diǎn):

    ――堅(jiān)持了“政府主導(dǎo)”和“市場(chǎng)調(diào)節(jié)”相結(jié)合。基本藥物的生產(chǎn)、采購(gòu)、配送和使用，受價(jià)值規(guī)律支配，由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，價(jià)格由市場(chǎng)供求關(guān)系決定。沒(méi)有適度的政府調(diào)控，很容易出現(xiàn)因信息不對(duì)稱(chēng)而造成劣幣驅(qū)逐良幣的“檸檬市場(chǎng)”?；舅幬飳儆跍?zhǔn)公共產(chǎn)品，只能在政府的規(guī)制下，以相對(duì)固定的成本和較低的價(jià)格持續(xù)供應(yīng)，確保在終端使用上的可及性。必須充分發(fā)揮兩種機(jī)制互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)充分競(jìng)爭(zhēng)、公平競(jìng)爭(zhēng)，形成合理的價(jià)格形成機(jī)制；通過(guò)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)管，保障及時(shí)、安全配送。

    ――堅(jiān)持“質(zhì)量?jī)?yōu)先”和“價(jià)格合理”相結(jié)合。藥品是特殊商品，藥品流通具有一般性和特殊性，既有對(duì)流通速度、成本和效率的追求，也應(yīng)有專(zhuān)業(yè)化的特殊體系保證藥品安全。安徽從藥品的生產(chǎn)、招標(biāo)、配送等全過(guò)程著手，只招生產(chǎn)企業(yè)，從而從源頭上保障藥品質(zhì)量。在配送和接收環(huán)節(jié)，嚴(yán)格檢查和驗(yàn)收，搞好終端控制。同時(shí)，面向符合條件的所有省內(nèi)外企業(yè)集中招標(biāo)采購(gòu)基本藥物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制確定藥品價(jià)格，既防止藥價(jià)虛高，又保證藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)合理的利潤(rùn)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

    ――堅(jiān)持“縮短流程”和“降低費(fèi)用”相結(jié)合。商品流通過(guò)程的長(zhǎng)短對(duì)商品生產(chǎn)和消費(fèi)都有重大影響，流通的鏈條最短，流通的費(fèi)用就最低。安徽直接面向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)，形成生產(chǎn)企業(yè)―藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)―藥品配送企業(yè)―醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的最短流程，并運(yùn)用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)采購(gòu)藥品，最大限度減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，節(jié)約大量的人力、物力、財(cái)力，降低藥品采購(gòu)費(fèi)用。

    ――堅(jiān)持“規(guī)范采購(gòu)”和“優(yōu)化配置”相結(jié)合。規(guī)范藥品采購(gòu)行為，實(shí)行藥品的采購(gòu)和終端銷(xiāo)售分離，既控制了采購(gòu)環(huán)節(jié)，又控制了使用環(huán)節(jié)，能夠切斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的利益鏈條，減少中間環(huán)節(jié)和重復(fù)招標(biāo)費(fèi)用，是一個(gè)節(jié)約社會(huì)資源、創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的制度安排。新機(jī)制促進(jìn)了基層醫(yī)療服務(wù)模式和藥品企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變，提升了基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從制度門(mén)檻上淘汰了部分質(zhì)量低下的藥品、信譽(yù)不佳的醫(yī)藥企業(yè)，推動(dòng)了藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的并購(gòu)與重組，優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)的資源配置。

    鞏固改革成果不斷完善機(jī)制

    基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)是深化醫(yī)藥體制改革中關(guān)鍵性、基礎(chǔ)性工作，安徽在建立新機(jī)制方面進(jìn)行了一系列創(chuàng)新，取得了積極成效。但由于藥品流通涉及環(huán)節(jié)過(guò)多，很多問(wèn)題在短時(shí)間內(nèi)很難徹底根治，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐探索，不斷地加以鞏固和完善。

    一是進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物實(shí)施范圍。一方面將基本藥物制度覆蓋到所有村衛(wèi)生室，落實(shí)對(duì)村醫(yī)的各項(xiàng)補(bǔ)助支持政策；另一方面對(duì)非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也應(yīng)采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式將其納入實(shí)施范圍，鼓勵(lì)公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物。同時(shí)，根據(jù)基本藥物使用情況，進(jìn)一步完善目錄，優(yōu)化種類(lèi)，保持合理數(shù)量，規(guī)范用藥行為。

    二是進(jìn)一步完善基本藥物質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。建立健全國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，使價(jià)格準(zhǔn)確反映藥品的實(shí)際價(jià)值，既要降低虛高的藥價(jià)也要避免低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，確保基本藥物安全有效，供應(yīng)及時(shí)。同時(shí)配套建立社會(huì)信用體系和失信懲戒制度，營(yíng)造良好的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

三是進(jìn)一步規(guī)范基本藥物采購(gòu)流程。明晰藥款撥付環(huán)節(jié)中的有關(guān)主體責(zé)任、契約約束等邊界，使各環(huán)節(jié)主體都能按既定的程序、規(guī)則履行責(zé)任，確保整個(gè)采購(gòu)流程有序高效。同時(shí)，積極發(fā)展電子采購(gòu)和交易平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)、結(jié)算、配送、管理等服務(wù)功能整合，營(yíng)造公開(kāi)透明的采購(gòu)和監(jiān)管環(huán)境。

    四是進(jìn)一步完善基本藥物價(jià)格形成機(jī)制。選取臨床使用量較大的藥品，依據(jù)主導(dǎo)企業(yè)成本，參考集中采購(gòu)價(jià)和社會(huì)零售價(jià)等市場(chǎng)交易價(jià)格制定政府指導(dǎo)價(jià)。對(duì)一些在市場(chǎng)上處于壟斷地位、不具有完全競(jìng)爭(zhēng)特點(diǎn)的獨(dú)家品種、獨(dú)家劑型，和經(jīng)過(guò)多次集中采購(gòu)價(jià)格已基本穩(wěn)定且市場(chǎng)供應(yīng)充足的基本藥物試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，加強(qiáng)藥品價(jià)格信息采集、分析和披露，規(guī)范藥品價(jià)格談判機(jī)制。

    五是進(jìn)一步健全基本藥物質(zhì)量監(jiān)控體系。建立統(tǒng)一高效的藥品監(jiān)督執(zhí)法體系和全程監(jiān)管體制，強(qiáng)化政府履行藥品質(zhì)量監(jiān)管職責(zé)，實(shí)現(xiàn)藥品來(lái)源可追溯、去向可查詢(xún)、責(zé)任可追究的全程動(dòng)態(tài)監(jiān)管。避免藥品采購(gòu)供應(yīng)中的“信息不對(duì)稱(chēng)”問(wèn)題，保護(hù)處于信息弱勢(shì)的廣大患者，保證基本藥物的質(zhì)量安全可靠。