臨近年關(guān)，最令胡明煩惱的兩大難題，一是沿用自2008年的蕪湖市公立醫(yī)院藥品招標(biāo)的中標(biāo)目錄范圍狹窄；二是蕪湖市的藥品中標(biāo)價格較安徽省的中標(biāo)價格更低。

    胡明是國藥控股蕪湖有限公司(下稱國控蕪湖)的總經(jīng)理，其所在的國控蕪湖是負(fù)責(zé)蕪湖市公立醫(yī)院配送藥品的3家配送商之一，負(fù)責(zé)給以蕪湖市第一人民醫(yī)院為主的蕪湖市第一醫(yī)療集團(tuán)配送藥品。

    蕪湖的制度設(shè)計是，大型的配送商中標(biāo)后，通過與當(dāng)?shù)氐母鱾€醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的代理商(人)交涉，要求對方讓利20%，也就是要醫(yī)藥代理商在藥品中標(biāo)價的基礎(chǔ)上再降價20個百分點，藥管中心只付給配送商藥品中標(biāo)價的(即醫(yī)院銷售價)80%，另外的20%由藥管中心扣除運營等費用后，通過考核等方式補(bǔ)償給醫(yī)院。

    “蕪湖模式”主要是為了擠壓不良醫(yī)生的灰色收入和醫(yī)藥代理的利潤，因而阻力也主要來自這兩個群體，一些不良醫(yī)生和醫(yī)藥代理勾結(jié)，利用政策漏洞，將讓利20%的負(fù)擔(dān)反推到配送商身上。

    配送商只能自己倒貼這20%，藥品配送的行業(yè)利潤率本就很薄，“暗戰(zhàn)”之下，更易虧損。蕪湖中標(biāo)的3家配送商中，2家處于虧損狀態(tài)，另外1家也只是勉強(qiáng)維持平衡。

    在2012年1月5日舉行的“2012年全國衛(wèi)生工作會議”上，衛(wèi)生部長陳竺將“按項目付費”的醫(yī)保支付方式和運行多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制稱為中國衛(wèi)生系統(tǒng)兩大“毒瘤”。

    在推行多項醫(yī)改試點的醫(yī)改重鎮(zhèn)蕪湖，正在推行的二級以上公立醫(yī)院推行的“零加成”無疑是最有可能2012年在300家縣級醫(yī)院推行的政策，被視為“以藥養(yǎng)醫(yī)”這顆毒瘤的解決之道。但試點表明，現(xiàn)行的“蕪湖模式”不能破解醫(yī)藥代理和醫(yī)生(醫(yī)院)的利益聯(lián)盟，反而因為觸動了醫(yī)生和醫(yī)藥代理的利益，而遭到其聯(lián)手反制。配送商眼前面臨的問題，雖可修補(bǔ)，但“蕪湖模式”并非破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的靈丹妙藥。

    胡明所面臨難題的解決，非其一己之力所能及，只能寄希望于年后的政策調(diào)整。一方面，通過就具體藥品與醫(yī)院談判，解保障配送的燃眉之急；另一方面，節(jié)后蕪湖市將成立藥事委員會，擴(kuò)大蕪湖公立醫(yī)院用藥的可選范圍。

    蕪湖模式

    蕪湖的醫(yī)改主政者將藥品銷售的“零加成”作為“醫(yī)藥分開”的重心，列為“2011年必須完成的任務(wù)”。根據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心(以下稱藥管中心)的官方資料，從2011年10月1日零點起，蕪湖市及市轄4縣16所公立醫(yī)院的藥品實行“零加成”銷售，自此蕪湖市成為目前全國唯一的一座在公立醫(yī)院全面實行藥品“零加成”銷售的城市。

    2011年10月1日，蕪湖市的公立醫(yī)院藥品銷售“零加成”，醫(yī)院藥品的進(jìn)價和銷售價完全一致。醫(yī)院不再像從前一樣，按一定比例收取藥品加成。在此之前，蕪湖的藥品加成率在2008年已下調(diào)至10%，低于通常的15%。

    在蕪湖，公立醫(yī)院的改革方向是通過“醫(yī)藥分開”來解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題。其具體措施就是，取消了醫(yī)院原來的固定比例藥品加成，通過醫(yī)院的藥品“零加成”來切斷藥品銷售和醫(yī)院之間的直接利益聯(lián)系，再從流通環(huán)節(jié)中，擠出一部分利潤補(bǔ)償給醫(yī)院。

但其運作模式與上海的“閔行模式”相類似，將以前的“暗補(bǔ)”(對醫(yī)生和藥劑人員的商業(yè)賄賂)變成了政府(藥管中心)掌管的“明補(bǔ)”，只是壓縮了某些環(huán)節(jié)的利潤空間，改變了分配方式。就本質(zhì)而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤依然來自藥品的銷售，并未實現(xiàn)真正意義上的“醫(yī)藥分開”。

    在2008年，蕪湖市就成立了藥管中心，接收了市屬8家參加改革的公立醫(yī)院的藥品購銷權(quán)及其藥劑人員的人事、工資等關(guān)系。醫(yī)院藥房改為藥管中心下屬的藥品調(diào)配中心，醫(yī)院只提供用藥信息資料和用藥需求，不再經(jīng)營藥品。

    但在全面推行“零加成”之前，蕪湖又改變了這個實行三年多的藥房和醫(yī)院分離的模式，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)回醫(yī)院，接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)蕪湖市衛(wèi)生局局長韓肅和藥管中心主任馮英的觀點，“醫(yī)藥分開”的關(guān)鍵在于切斷藥品銷售和醫(yī)生處方行為之間的利益聯(lián)系，而不在于將藥品銷售和醫(yī)院“物理上隔開”。

    2011年10月開始的“蕪湖模式”就是將市、區(qū)、縣的公立醫(yī)院劃分為三家醫(yī)療集團(tuán)，每一醫(yī)療集團(tuán)的用藥作為一個包，以邀請招標(biāo)的方式，為每一個包招取一家配送商。再由配送商承諾在蕪湖市公立醫(yī)藥中標(biāo)價的基礎(chǔ)上，讓利20個百分點，并保證藥品供應(yīng)。

    胡明所在的國控蕪湖正是3家中標(biāo)的配送商之一。此次在蕪湖中標(biāo)的這三家藥品配送企業(yè)的規(guī)模在全國居前列，但之前在蕪湖并無基礎(chǔ)，都是通過并購當(dāng)?shù)仄髽I(yè)完成的布局。

    胡明本人經(jīng)營醫(yī)藥企業(yè)多年，在蕪湖當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥行業(yè)內(nèi)頗有基礎(chǔ)，在其原有公司被國藥控股收購后，在新成立的國控蕪湖擔(dān)任總經(jīng)理。上任伊始，就遭遇了“蕪湖模式”的“零加成”暗戰(zhàn)。

    暗戰(zhàn)20點

    馮英認(rèn)為，招標(biāo)包中的藥品可分為“骨頭”和“肉”兩類：醫(yī)藥代理在當(dāng)?shù)厥袌鼍哂袎艛嗟匚坏脑兴幒蛢r格已經(jīng)較低，利潤空間有限的普藥屬于“骨頭”，配送商很難從代理商手里獲得20%讓利；而這兩者之外的“臨床促銷品種”，讓利空間大，可以獲得30%以上的讓利。兩者可以將整體的折扣拉平至20%。

    胡明雖認(rèn)同馮英的觀點，但他同時表示，因為燃油、人工等各方面成本的上漲，20個點的讓利承諾對于配送企業(yè)壓力很大。在蕪湖中標(biāo)的3家配送商中，九州通和上海醫(yī)藥都處于虧損狀態(tài)，國控蕪湖的年凈利潤率只有“不足1個百分點”。

    根據(jù)蕪湖第二人民醫(yī)院院長何思忠的分析，在藥品從生產(chǎn)商至臨床使用的諸環(huán)節(jié)中，醫(yī)藥代表的利潤和醫(yī)生的“灰色收入”彈性最大，其他環(huán)節(jié)利潤率低且彈性小?！傲慵映伞敝螅巸r的20%也主要由這兩個環(huán)節(jié)擠出，阻力自然就主要來自這兩個群體。

    首先是，此輪蕪湖的公立醫(yī)院“零加成”改革所用的藥品中標(biāo)品規(guī)(或產(chǎn)地)和價格來自2008年藥管中心在安徽省藥品招標(biāo)采購平臺上得招標(biāo)結(jié)果，當(dāng)年執(zhí)行的是“一品兩規(guī)”的政策。按照胡明的說法，按照“一品兩規(guī)”招標(biāo)，結(jié)果中品規(guī)較少，可選范圍也就??；且時過境遷，有些中標(biāo)的品種甚至“已經(jīng)停產(chǎn)了”。

    所用藥品目錄相對狹窄，立即被博弈的對立方所利用。
一些在當(dāng)?shù)貙δ承┧幤肪哂袎艛啻頇?quán)的代理商，拒絕讓利20個百分點。因為一個通用名的藥品只有兩個品規(guī)(或產(chǎn)地)，使得醫(yī)藥代理實際上處于相對壟斷地位，負(fù)責(zé)讓利20個點談判的配送商缺乏議價能力。
    何思忠證實了這一情況，他介紹說，蕪湖二院的常用藥品有900多種，其中有40~50種出現(xiàn)了配送困難，“大部分是原研藥”。但他表示醫(yī)院的正常用藥未受影響，因為配送商可以按“市場價格”獲取藥品。

    何思忠所說的按“市場價格”獲取藥品正是胡明面臨的最大難題。“假如我們藥品供應(yīng)不上，醫(yī)院可以到外面采購，20%由我們公司來貼。”胡明說。何、胡兩人所指的是，保障藥品供應(yīng)的應(yīng)急采購預(yù)案中規(guī)定，如果指定的配送商無法保障藥品的配送率，醫(yī)院可以自行采購。

    這就給一些醫(yī)藥代理和醫(yī)院人員留下了操作的空間。他們互通聲氣，開始有意識地沖擊這一制度。一方面，醫(yī)藥代理拒絕讓利，甚至拒絕供應(yīng)某種藥品；另一方面，與之相通的醫(yī)生(或醫(yī)院)又指定要用這種藥品?！斑@樣我們的藥品供應(yīng)就沒辦法做下去。”胡明說。

    苦等政策調(diào)整

    蕪湖的政策制定對于流通環(huán)節(jié)的讓利空間留有余地。根據(jù)馮英的介紹，招標(biāo)文件中規(guī)定的讓利范圍是10%~20%。10個百分點的讓利下限與2008年之后蕪湖公立醫(yī)院的藥品加成率相當(dāng)，是此次改革的底線。“但中標(biāo)配送企業(yè)都是取了20%的高標(biāo)準(zhǔn)來應(yīng)標(biāo)?！瘪T英表示。

    配送企業(yè)之所以要以讓利20個點的條件應(yīng)標(biāo)，主要是看中當(dāng)?shù)氐氖袌龇蓊~并預(yù)期政策會有調(diào)整。“幾十家都想占領(lǐng)蕪湖的醫(yī)藥市場份額，政府說了只有三家能占領(lǐng)。配送企業(yè)眼前有兩條路，招標(biāo)招不中，企業(yè)肯定死掉；招中了，雖然虧損，但至少目前不會死掉。先把陣地攻下來，看的不是現(xiàn)在，是未來。一年之中，盼望著政府再出個什么新的政策?！焙髡f。

    “蕪湖模式”暴露出此等問題后，政策上亦有調(diào)整的跡象。對于某些藥品，蕪湖政府開始允許配送商和醫(yī)院談判，增加2008年中標(biāo)目錄之外的品規(guī)，保障藥品配送率，并報藥管中心備案，并計劃在年后，成立藥事委員會，對2008年的中標(biāo)目錄進(jìn)行增補(bǔ)，以減少醫(yī)藥代理的壟斷能力，給予配送商更大的議價可能。

    2008年的招標(biāo)結(jié)果不僅品規(guī)數(shù)量較少，價格也較安徽省的中標(biāo)價格低。按官方說法，2008年進(jìn)行的蕪湖8家公立醫(yī)院所需基本藥品招標(biāo)采購中，2055種藥品的中標(biāo)價與基本限價相比，綜合降價幅度達(dá)31.4%。

    因為蕪湖市的中標(biāo)價格低于安徽省的中標(biāo)價格，采用蕪湖市中標(biāo)價的市屬8家公立醫(yī)院的藥品價格低于安徽省其他地區(qū)，甚至低于采用安徽省中標(biāo)價格的蕪湖市下屬各縣的價格，使得一些醫(yī)藥代理為了維持同一地區(qū)內(nèi)同一藥品價格一致，而寧可放棄蕪湖市場，也不愿供應(yīng)藥品。這是胡明面臨的第二大難題。

    作為藥品配送商的胡明們，沒有其他辦法，只能等政策調(diào)整。他們正在觀望，安徽省藥品新一輪招標(biāo)會不會價格上升?！拔覀兎治?，最終會有一個統(tǒng)一的價格。”胡明說。

    在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)摸爬滾打多年的胡明覺得，醫(yī)生從藥品獲得的灰色收入很難改變，很難扼殺掉。
應(yīng)該允許其存在，但促使其透明化和規(guī)范化?！岸髿⒉坏艟椭荒苁鑼?dǎo)、規(guī)范。”
    新聞背景

    蕪湖率先推行“零差價”

    從2011年10月起，安徽省蕪湖市16家公立醫(yī)院全面取消15%的藥品加成，在全國率先實行藥品“零差價”銷售。2011年，是《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》頒布實施的第三年，也是新醫(yī)改的收官之年。