去年7月1日起，安徽省啟動新農(nóng)合按病種付費試點，篩選出67組疾病，在全省所有二級以上公立醫(yī)院試點。一年來，全省進入按病種付費路徑的患者達17萬人次，平均實際報銷比例達67%，比普通住院實際報銷比例高8個百分點。今年上半年，出院患者次均費用較去年同期增幅全國最低；患者平均報銷比例高達59%，比全國平均水平高5個百分點。   　　“衛(wèi)生部充分肯定了我省的試點工作，認為這是一條‘震蕩少、阻力小、有效果、能操作’的改革途徑。”對于當下的試點擴大工作，省衛(wèi)生廳副廳長徐恒秋和她的團隊充滿信心。   　　補償+控費，著眼醫(yī)改大格局   　　根據(jù)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，要把縣級醫(yī)院改革放在突出位置，作為公立醫(yī)院改革的重點任務全面推進，力爭使縣內就診率達到90%，基本實現(xiàn)“大病不出縣”。“任務緊迫，尤其要注意選好改革切入點！”在專家們看來，以新農(nóng)合支付方式改革撬動縣級公立醫(yī)院改革，是一種好思路。   　　“公立醫(yī)院改革是醫(yī)改幾項任務中的難中之難，所涉及利益關系錯綜復雜，短期內難以全面突破。以支付方式改革為切入點，能促進醫(yī)療機構形成激勵與約束并重的調控機制，有利于倒逼和推進人事、收入分配等制度的綜合改革，可以減少改革阻力，并能較快見到實效。”徐恒秋說。   　　據(jù)了解，我省縣級公立醫(yī)院90%的住院病人是參合農(nóng)民，2/3的收入來自新農(nóng)合基金，對于縣級公立醫(yī)院補償渠道而言，新農(nóng)合基金已經(jīng)成為其最重要的“生命補給線”。“縣級醫(yī)院數(shù)量眾多，是當?shù)蒯t(yī)療服務的主要提供者。推進新農(nóng)合支付方式改革，充分發(fā)揮其補償和控費的雙重作用，對于‘保基本、強基層’、提升縣級醫(yī)院服務能力，緩解農(nóng)村群眾看病難、看病貴有重要意義。”徐恒秋說。同樣，由于全省40%以上的新農(nóng)合病人在縣級公立醫(yī)院住院，40%以上的新農(nóng)合基金支付給了縣級公立醫(yī)院，縣級公立醫(yī)院改革的操作路徑對于新農(nóng)合制度能否平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，其重要性不言而喻。   　　“新農(nóng)合按病種付費支付方式改革，既是公立醫(yī)院改革的引擎，更與即將開始的縣級公立醫(yī)院改革具有成敗與共的關系。”專家們如此點評。   　　后付到預付，確保運轉可持續(xù)   　　對新農(nóng)合支付方式改革，徐恒秋以“迫切”兩字形容：“醫(yī)療需求的釋放和醫(yī)療費用的不合理上漲，正嚴重影響新農(nóng)合基金的使用效率和保障水平。是否改革，直接關系到這一制度的可持續(xù)發(fā)展問題！”   　　數(shù)字為證。十年來，新農(nóng)合籌資標準從30元“奔”至290元，提高近十倍，但參合病人住院費用實際報銷比例僅增長不到3倍。“剪刀差”背后，固然有客觀原因，如參合農(nóng)民的醫(yī)療需求迅速釋放、病人向上級醫(yī)院流動現(xiàn)象加劇、新技術的應用推動醫(yī)療服務成本和收費上漲等。“醫(yī)療機構的不合理用藥、不合理檢查導致醫(yī)藥費用不合理上漲，也是不爭事實！”徐恒秋坦言。據(jù)統(tǒng)計，2011年，全國二級以上醫(yī)院住院費用年增長率逾9%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更高達12%以上。專家認為，依靠大處方、不合理檢查、過度醫(yī)療來補償醫(yī)療技術勞務收入不足的現(xiàn)象還未得到根本解決，其中，現(xiàn)行的“按項目付費”落后醫(yī)保支付方式是主要原因之一。   　　“按項目付費是后付制，對醫(yī)療消費不但控制不了，反而會有刺激作用。形象地說，假設醫(yī)院有多開藥、多檢查、大處方等過度醫(yī)療行為，輪到醫(yī)保‘出場’時，不合理費用已經(jīng)產(chǎn)生，除了‘買單’，別無選擇。”省衛(wèi)生廳農(nóng)合辦負責人夏北海說，“但按病種付費不同，它是在測算同級同類醫(yī)療機構以同樣技術診療同一種病的平均成本基礎上，實行總額‘打包’預付，超支不補、結余留用，增加了費用的可監(jiān)控和可預測性，從而形成約束與激勵相容的機制，能夠激發(fā)醫(yī)療機構控費的內生動力。”   　　試點成效印證了這一論斷。上半年，全省各級醫(yī)療機構住院費用上漲趨勢明顯得到控制，市縣級醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費較去年同期略有下降，其中半數(shù)以上降幅明顯；全省180萬出院病人次均費用比去年同期僅上漲3.3%，屬歷史最低水平；參合農(nóng)民平均報銷比達59%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際報銷比例高達75.69%。   　　“捆綁式”設計，杠桿引導力凸顯   　　從試點的探索到全面升級，徐恒秋對我省新農(nóng)合支付方式改革的整體設計模式很有信心：“改革并不僅僅著眼于控費的微觀技術設計，更注重于分級醫(yī)療、大病保障、臨床路徑及建立對醫(yī)療機構的合理補償機制和對醫(yī)務人員的激勵約束機制。”   　　在此項改革的制度設計中，定點救治、分級醫(yī)療與提高報銷比例三者相“捆綁”是一大亮點。不同級別醫(yī)療機構承擔的試點病種不同，患者在不同級別醫(yī)療機構就診，所享受報銷比例也不同，通過引導和改變病人流向實現(xiàn)不同等級醫(yī)療機構“階梯分工”，達到全省醫(yī)療資源宏觀效率的最大化。“同一種常見病，如果選擇在縣級醫(yī)院就診，報銷比例可能更高。但如果下級醫(yī)院能夠收治的試點病種在上級醫(yī)院住院，將按普通疾病對待，執(zhí)行一般報銷比例，用經(jīng)濟杠桿引導不該外流或上轉的病人‘下沉’。”夏北海介紹。   　　這一制度設計的成效明顯。較去年同期，今年上半年全省市縣兩級醫(yī)院收治的病人明顯增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的住院病人所占比重更是從2010年的27%提高到34%，全省病人向省內和基層轉移趨勢明顯。   　　7月1日起，全省進一步擴大按病種付費的病種數(shù)量、試點醫(yī)療機構范圍，試點病種報銷比例也將提高。同時，在原有白血病等近50組大病基礎上，再增加唇腭裂、胃癌、食管癌等20組重大疾病，確保患者自付比例不高于30%。   　　“按病種付費制的控費有效性和補償合理性顯而易見，但它短期內很難覆蓋大量的病種。而事實也證明，任何一種單一的支付方式都可能存在缺陷。所謂新農(nóng)合支付方式改革，即是通過推行按病種等付費方式，將付費模式由單純按項目付費向混合支付方式轉變，實現(xiàn)規(guī)范服務、控制費用的目的。下一步，改革將繼續(xù)鼓勵創(chuàng)新，不斷探索多元復合的支付方式。”徐恒秋說。（作者：王慧慧）