取消以藥補醫(yī)近期已在北京和深圳開啟試點，而多部委近日下發(fā)的公立醫(yī)院改革意見則要求，破除醫(yī)藥分開和支付方式改革要求從目前的局部試點轉向全國推廣，城鎮(zhèn)公立醫(yī)院改革當前正在加速。   　　相對于更受社會關注的取消藥品加成，支付制度改革被業(yè)界認為對行業(yè)產(chǎn)生的影響將更廣，更遠，而直接帶來的控費效果或將影響醫(yī)藥需求的增長，并進一步帶來產(chǎn)業(yè)結構的轉變。   　　醫(yī)?；I資壓力是推動支付方式改革的決定性因素。據(jù)人保部官員此前表示，過去幾年醫(yī)保籌資水平增長主要來源于居民收入水平的超預期增長，但此前的籌資增速未來或將難以持續(xù)，醫(yī)保制度改革迫在眉睫。   　　瑞銀證券分析認為，去年籌資增速反彈主要是由于人均籌資額超出此前預期，但籌資人數(shù)增速仍維持下降趨勢。據(jù)其預測，未來兩年職工醫(yī)?；I資人數(shù)增速將會逐步下調至5%左右，人均籌資額也會逐步下降至7%的水平，籌資總額增速將由去年的25%逐漸下降至15%以內，“總量控制和支付方式改革勢在必行。”   　　據(jù)人社部醫(yī)保司司長姚宏透露，今年的重點就是進行醫(yī)?？傤~預算，將會制訂預算總額控制管理方案，相應的文件目前已和各部委基本商定，將很快下發(fā)，“中央制定一個大的框架，地方通過試點分步實施付費方式改革。”   　　作為未來支付制度改革的幾個主要方向，目前總額預付、按病種付費和DRGs付費等已在不同地區(qū)開展了試點。瑞銀證券認為，其中總額預付制由于更容易執(zhí)行，預計是近2-3年國內可操作的政策，但單一的總額預付制只是過渡時期的辦法，反之DRGs將為后續(xù)積累更重要的經(jīng)驗。   　　據(jù)了解，按DRGs分組付費主要指按病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等特點對相關疾病進行分組，醫(yī)保按照病人所屬疾病分組和權重、費率、病例組合等指數(shù)確定收費標準，而非按照病人在院的實際花費付賬。   　　北京是最早開始DRGs準備工作的城市，記者了解到，北京市自去年選擇了6家三甲綜合醫(yī)院啟動改革試點，選定了108個DRGs組，大概占目前醫(yī)院住院病例的40%和費用的50%。而據(jù)統(tǒng)計，截至2012年上半年累計執(zhí)行病例已達2萬例，進入DRGs分組病人占試點醫(yī)院住院人數(shù)的10-40%。   　　據(jù)北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹介紹表示，衛(wèi)生部門對照醫(yī)院出院清單按照發(fā)改委定價成本也同時進行了監(jiān)測，而將測算結果和實際成本比較發(fā)現(xiàn)，試點后醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%左右，控費效果明顯。   　　據(jù)了解，北京市此前已配合衛(wèi)生部在全國對各省市進行了DRGs的培訓，分析師表示，北京DRGs實踐的意義將遠不止一個地區(qū)試點，其本土化的DRGs分類法、定價方式、病例數(shù)據(jù)等都是國內其他地區(qū)推廣的基礎，我們預計北京試點的逐步成熟，將成為國內DRGs應用加速的基礎。   　　據(jù)介紹，無論是總額預付還是按病種付費，支付方式改革都將直接帶來醫(yī)院醫(yī)療模式的變化，由于付費取決于設定標準而非實際花費，過去的藥品、耗材、檢查等盈利項目都將變?yōu)獒t(yī)院成本。分析師表示醫(yī)院必須提高醫(yī)療質量和工作效率才能保證患者滿意出院同時有所結余。   　　“支付方式改革或將直接影響醫(yī)藥費用控制，我們對此確實存在擔憂，”一家藥企區(qū)域負責人試點前曾對記者表示，“主要是醫(yī)藥需求可能受到影響。”而記者對深圳、北京等支付改革試點地區(qū)調研時醫(yī)院院長表示目前醫(yī)院用藥結構還未發(fā)生明顯變化，相關藥企亦反映醫(yī)藥需求增長并未受太大影響。   　　“主要是目前試點規(guī)模仍然較小，”一年前啟動DRGs試點的北大人民醫(yī)院院長王杉對記者表示，據(jù)介紹，去年北大人民醫(yī)院52000多例病例中被108組DRGs覆蓋的病例只有1000多例，由于比重過小目前在用藥結構和醫(yī)藥需求上還看不出明顯變化。   　　另據(jù)了解，許多試點醫(yī)院，對于試點病種目前也并沒有強制進入按病種付費的要求，進一步影響了試點范圍的推廣。鄧小虹亦表示，去年開展全國培訓后還沒有一個省份開展試點實踐，改革推進還需長期思想準備。   　　對于長期影響，瑞銀證券分析認為，未來高額藥品、耗材的報銷或將受限，進口產(chǎn)品原有的高價優(yōu)勢減弱，醫(yī)院會更加青睞高性價比的國產(chǎn)藥品耗材品種，國產(chǎn)仿制藥也將加速對進口藥品的替代，產(chǎn)業(yè)整合速度將進一步提升。   　　而對于未來DRGs模式可能帶來的負面影響，業(yè)界則表示可能會誘使醫(yī)院將病人引向償付標準更高的病種分組轉移、設法分解病人住院次數(shù)、以及推諉病人現(xiàn)象，此外由于高價藥物不受到鼓勵，醫(yī)藥技術創(chuàng)新也或將受到影響。（郭一信）