8月19日晚8時起，北京協(xié)和醫(yī)院24小時開放掛號窗口，每晚8時開始掛第二天的號。從19日凌晨就有人開始排隊，到晚8時前，掛號隊伍已經(jīng)在醫(yī)院里排了四五百米。   　　醫(yī)院表示，此舉不僅方便患者，而且在一定程度上也可以打擊號販子。   　　百姓眼中“看病貴”，醫(yī)生認(rèn)為貴在哪兒   　　講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林   　　醫(yī)改正在積跬步。其中，“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計，2011年中國住院人均花費6632元，相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。   　　但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？   　　在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。   　　“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術(shù)-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因。”他告訴中國青年報記者，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔(dān)不起的程度。”   　　既然如此，為何有醫(yī)院的專家號賣出“天價”？楊建林主任認(rèn)為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專家號，來避免醫(yī)療資源被浪費，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。   　　楊建林主任告訴記者，醫(yī)護(hù)人力成本也不高，手術(shù)耗材的成本卻高，好一點的進(jìn)口耗材價格更高。“我國的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一，各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報銷醫(yī)療設(shè)備和耗材費用，患者若自費負(fù)擔(dān)，很容易導(dǎo)致一部分人無法承受。”   　　某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生，給中國青年報記者算了一筆賬：一次心血管手術(shù)過程中，植入一個支架的費用是3萬多一點，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫(yī)生診療費和手術(shù)費加起來不到2000元?；旧?，整個醫(yī)療費用4萬多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫(yī)療人力成本僅占不到整個醫(yī)療費用的4%。   　　“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術(shù)，成本構(gòu)成也不一樣。”這位心血管醫(yī)生說。   　　在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術(shù)的診療中，它占了一個大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟(jì)實惠的，但在很多醫(yī)院已經(jīng)買不到了。”楊建林主任感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質(zhì)量，過度包裝背后是價格的翻番。   　　他認(rèn)為，醫(yī)院在對藥商進(jìn)行招標(biāo)的時候，不能光看哪家藥商的實力雄厚，規(guī)模宏大，利潤豐厚，而應(yīng)該讓臨床的醫(yī)生參與招標(biāo)。“因為他們知道患者需要用什么藥，著重找那些既經(jīng)濟(jì)又實惠的藥品。”他說，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了。”   　　在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫(yī)患間的認(rèn)識與溝通。   　　“在我所接觸的病人當(dāng)中，抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說，“因為在我們診療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹?？词裁床?，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權(quán)、選擇權(quán)，絕大多數(shù)人是能接受的。”   　　藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎   　　講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林   　　某中藥換包裝后身價翻一番，一些常用藥從出廠到醫(yī)院售價猛漲20倍……頻現(xiàn)的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時，也將現(xiàn)行公立醫(yī)院實施的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，推向改革的前臺。   　　而新一輪醫(yī)改的一大亮點，就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫(yī)院加價的這15%，助推老百姓的看病負(fù)擔(dān)。   　　目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)院試點，效果不錯。據(jù)媒體公開報道，在一些基層醫(yī)院，百姓拿藥價普遍比大醫(yī)院便宜了30%。   　　楊建林主任所在的北京同仁醫(yī)院，也是試點醫(yī)院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題。“因為醫(yī)藥費用高的主要因素，不在于末端的這15%，而在于藥企和中間環(huán)節(jié)。”   　　據(jù)他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié)，正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟(jì)實惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭。“同一種藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了。”   　　據(jù)披露，之所以如此，是因為每種藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市，都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié)。在定價部門、招標(biāo)部門、醫(yī)院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。   　　在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。   　　“另外一個關(guān)鍵問題是，醫(yī)生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15%加價來補(bǔ)。你取消了醫(yī)院加價，國家就要給予資金支持。”楊建林主任認(rèn)為，否則，其他變相的加價還會涌現(xiàn)。   　　“據(jù)我所知，為了彌補(bǔ)收入不足，一些醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了掛號費上漲的問題。這說明單方面強(qiáng)調(diào)藥品‘零差價’是不行的，沒有財政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。   　　“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎   　　講述者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林   　　去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫(yī)院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式，被衛(wèi)生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。   　　“套餐”怎么吃？   　　通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫(yī)院“埋單”。   　　“以前按項目收費，醫(yī)生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’?，F(xiàn)在試點按單病種限價收費，在我們醫(yī)院，對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院，正是試點醫(yī)院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點超前。”   　　比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果？李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來，按標(biāo)準(zhǔn)化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機(jī)械。   　　“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。”他的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機(jī)械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫著用1個注射器，結(jié)果用了兩個注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應(yīng)千差萬別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎？”   　　此外，李春林認(rèn)為，限價也不利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機(jī)制，要用技術(shù)來承擔(dān)，但設(shè)置上限后，費用不足以使用先進(jìn)技術(shù)，這時醫(yī)生就會采取保守治療方案，對患者不利。”   　　他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費，醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬元，在化驗的過程中就花完了，那就只能直接手術(shù)。在沒搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴(yán)重的問題。”   　　李春林認(rèn)為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費的確是一個辦法，但“基本醫(yī)療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務(wù)、營養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的。”   　　權(quán)衡以上利弊，他認(rèn)為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫(yī)保。”