基層醫(yī)療遭遇的尷尬影響著醫(yī)改全局，專家建言——“頭痛得先醫(yī)腳病”   　　“頭痛得先醫(yī)腳病”，上海交通大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生管理研究所執(zhí)行所長黃丞拋出這話，引來在座者頻頻點(diǎn)頭。這比喻說的是，要緩解三級醫(yī)院人滿為患的病癥，要解決“看病難、看病貴”等等頑疾，得先治社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“病”。   　　2009年，新醫(yī)改吹響號角，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)同步啟動。不過，當(dāng)嶄新的大樓、先進(jìn)的設(shè)備快速填補(bǔ)了基層醫(yī)療原先的硬件不足后，一個關(guān)鍵問題日益凸顯——基層醫(yī)療人才缺乏。“都說醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，三級醫(yī)院改革引來多方關(guān)注，但實(shí)際問題是，基層醫(yī)療不保障，三級醫(yī)院改革也難?；鶎俞t(yī)療，牽一發(fā)而動全身。”一名三級醫(yī)院院長如是說。   　　上周六，首屆衛(wèi)生政策上海圓桌會議召開，衛(wèi)生官員、高校學(xué)者、醫(yī)院院長、社區(qū)家庭醫(yī)生等，就推行家庭醫(yī)生制過程中，我們需要建立哪些配套措施展開激辯。   　　醫(yī)學(xué)生不愿當(dāng)家庭醫(yī)生   　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳潔教授最近一次去中山醫(yī)院，對一個醫(yī)學(xué)生的話記憶猶新。這個祖籍重慶的醫(yī)學(xué)生正在中山醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。三年培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生可以與上海各大醫(yī)院實(shí)行“雙向選擇”。這個重慶學(xué)生的唯一擔(dān)心是，“最后別去了社區(qū)醫(yī)院工作”，“我覺得社區(qū)的環(huán)境不好，我要留在三級醫(yī)院。”   　　醫(yī)學(xué)生不愿當(dāng)家庭醫(yī)生，黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長趙丹丹感受強(qiáng)烈。最近一次區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招聘，“連外地醫(yī)學(xué)生都不太愿意來”。“眼下家庭醫(yī)生不僅質(zhì)量不高，數(shù)量也不多，醫(yī)學(xué)生尤其不愿意到中心城區(qū)的社區(qū)醫(yī)院工作，擔(dān)心生活成本太高。”   　　2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》發(fā)布，形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生模式和“首診在基層”的服務(wù)模式被明確下來。問題是，眼下家庭醫(yī)生這個崗位對醫(yī)學(xué)生缺乏吸引力。本市全科醫(yī)生占臨床醫(yī)生僅為6.8%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平——英國的數(shù)據(jù)為50%，德國為40%。此外，家庭醫(yī)生對社區(qū)居民同樣缺乏吸引力，這被稱為“吸引力雙失”問題。   　　業(yè)內(nèi)人士分析，大部分社區(qū)醫(yī)生并不清楚該把病人分診到哪里去，而社區(qū)醫(yī)生如果沒有三級醫(yī)院下放的“轉(zhuǎn)診權(quán)”，相當(dāng)于“手中無貨”，病人依然不論大病小病都往三級醫(yī)院跑，醫(yī)改提倡的“分級醫(yī)療”就難以實(shí)現(xiàn)。   　　家庭醫(yī)生成了“文員”？   　　解開“死結(jié)”，首先得提高社區(qū)醫(yī)生的人員質(zhì)量。提高質(zhì)量有兩條路徑，其一，對現(xiàn)有從業(yè)者開展密集的職后培訓(xùn)；其二，吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生去社區(qū)。兩者可有交集，但醫(yī)學(xué)界的共識是，后者是從源頭上提高質(zhì)量，效果將更為長遠(yuǎn)。   　　要吸引優(yōu)秀人才去社區(qū)，重慶學(xué)生口中的“社區(qū)環(huán)境不好”引人思考。“全科醫(yī)生或者說家庭醫(yī)生首先得是醫(yī)生，但現(xiàn)在很多東西把他們變得不像醫(yī)生，不少臨床技能荒廢了。”中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南說。   　　家庭醫(yī)生不做“醫(yī)生”的事，說得有些夸張，但現(xiàn)實(shí)確有這種傾向。“當(dāng)前，全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員和護(hù)士的職責(zé)分工模糊，醫(yī)生忙于給簽約居民建立健康檔案、做健康宣教等，這不是醫(yī)生，倒像文員。”一名社區(qū)家庭醫(yī)院團(tuán)隊長告訴記者，過去大半年時間，他終于建立了3000戶居民的健康檔案。這本是為日后隨訪打基礎(chǔ)，但目前的考核體系下，“上交表格，就等著發(fā)獎金。”   　　當(dāng)社區(qū)實(shí)行收支兩條線后，收入與支出脫鉤，而績效以建立健康檔案、簽約率等指標(biāo)來考核，家庭醫(yī)生似乎離“醫(yī)生”越來越遠(yuǎn)。“這樣發(fā)展下去，社區(qū)醫(yī)生的臨床業(yè)務(wù)能力很難提高，患者也不會下沉到社區(qū)，好的醫(yī)生也不愿到社區(qū)。”   　　合理提高家庭醫(yī)生收入   　　要提供有價值的服務(wù)，改革現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制與激勵機(jī)制，或許可以破題。   　　收支兩條線后，社區(qū)醫(yī)院不用考慮收入問題。“這讓社區(qū)醫(yī)院最大程度地回歸公益，因為收入與支出都與它無關(guān)，由政府與相關(guān)部門統(tǒng)籌，但也帶來弊端，容易養(yǎng)懶人——干多干少都一樣，醫(yī)生積極性不足。”在不少衛(wèi)生政策方面的學(xué)者看來，中國社區(qū)醫(yī)生的勤勞度、敬業(yè)度和國外醫(yī)生存在差距，很大原因是考核與激勵機(jī)制成問題。   　　一些社區(qū)正就績效考核改革開始了摸索。在徐匯區(qū)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者看到一份推行中的績效考核體系，“慢性病管理率”、“預(yù)約門診服務(wù)率”、“社區(qū)居民滿意率”等項目出現(xiàn)在考核中。上海第九人民醫(yī)院副院長周禮明稱，腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率、主要慢性病住院率、人均醫(yī)療費(fèi)用是否下降等，都能成為考核基層醫(yī)療的指標(biāo)。而這又猶如一張多米諾骨牌，關(guān)系著醫(yī)保費(fèi)用支出、居民醫(yī)療費(fèi)用支出、三級醫(yī)院改革等諸多工作。   　　復(fù)旦大學(xué)社區(qū)發(fā)展與公共政策學(xué)院趙德余教授稱，如果家庭醫(yī)生做好了“健康守門人”，醫(yī)保費(fèi)用會有所下降，可以考慮將節(jié)約的費(fèi)用返回社區(qū)獎勵醫(yī)生。這將提高醫(yī)生的工作積極性，也提升家庭醫(yī)生的職業(yè)吸引力。事實(shí)上，不少專家也提到，需合理提高家庭醫(yī)生的收入。（記者唐聞佳）