公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院改革是緩解人民群眾看病難、看病貴的重點和難點問題。深化醫(yī)改3年來，在17個國家聯(lián)系試點城市、37個省級試點城市、2000多家公立醫(yī)院開展了改革探索，在創(chuàng)新體制機制、完善服務(wù)體系、加強內(nèi)部管理、加快形成多元化辦醫(yī)格局等方面取得了可喜的進展。   　　在近日召開的“2012中國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇”上，如何從頂層設(shè)計上推進公立醫(yī)院改革成為與會專家學(xué)者最為關(guān)心的話題。目前，除了北京和深圳之外，其他地方尚未從真正意義上實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，而取消“以藥補醫(yī)”之后，政府的辦醫(yī)責(zé)任尚難落實到位。在與會的多數(shù)專家看來，隨著“局部試點”轉(zhuǎn)向“全面推進”，下一步的公立醫(yī)院改革需要有關(guān)部門從更高層次上有計劃地進行頂層設(shè)計和制度安排。   　　北京大學(xué)教授李玲在論壇上指出：“實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性是改革的目標，需要一個制度安排和一系列的配套政策，在政府層面上看，行政制度上的改革，下一屆政府最需要考慮的問題就是醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)劃和投入，現(xiàn)在的投入完全沒有一個制度性安排。另外是人事制度改革、配套藥品改革等一系列安排，使其真正符合公立醫(yī)院所應(yīng)該達到的社會效益最大化目標。”   　　在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中已明確提出：落實政府辦醫(yī)院的責(zé)任，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將以縣級醫(yī)院為重點統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應(yīng)、價格機制等方面的綜合改革。不過，在當前缺乏頂層設(shè)計的情況下，依舊沒有人能夠說清楚目前改革的趨勢何在。在此情況下，如何把公立醫(yī)院真正變成為人民健康服務(wù)，真正體現(xiàn)公益性的機構(gòu)，依舊需要依靠各地不斷地探索研究。但與此同時，政府多部門聯(lián)手的綜合改革也亟待跟上。   　　[討論專家]   　　衛(wèi)生部醫(yī)管司司長張宗久   　　北京市衛(wèi)生局局長方來英   　　北京市醫(yī)院管理局副局長毛羽   　　人社部中國人事科學(xué)研究院副院長李克實   　　內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳廳長畢力夫   　　北京大學(xué)教授李玲   　　宏觀——推進醫(yī)藥分開，問道頂層設(shè)計   　　問題：目前，公立醫(yī)院改革最缺乏的是什么？   　　李玲：從醫(yī)改的目標來看，公立醫(yī)院應(yīng)該先行進行改革，在改革之前，政府應(yīng)該做的是新制度設(shè)計，這個制度設(shè)計包括外部治理和內(nèi)部治理，外部治理方面，應(yīng)明確公立醫(yī)院的定位、授權(quán)和財政支持，以及嚴格的監(jiān)督考核問責(zé)等一系列制度。內(nèi)部治理包括符合公益性的內(nèi)部管理機制，政府對公立醫(yī)院公益性做一系列的制度安排。   　　但是，在3年醫(yī)改中，我個人感受最強烈的是，國家最為欠缺的是宏觀綜合治理，單一政策解決不了問題，相比英國和澳大利亞，他們在資源規(guī)劃、制度設(shè)計方面很有前瞻性，我國的臺灣地區(qū)雖然跟我們的文化最接近，而他們的規(guī)劃都比我們的要詳細。如臺灣規(guī)定醫(yī)學(xué)院一年只招1300個學(xué)生，這是事先做了規(guī)劃的，因為整個地區(qū)只需要這么多醫(yī)生就能保證到正常的替代率。這些最起碼的資源規(guī)劃問題我國卻還沒有人做。公立醫(yī)院改革一定是一項綜合改革，其涉及到醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保，如果三者不聯(lián)動，根本沒有辦法推動公立醫(yī)院往正確的軌道上走。   　　畢力夫：目前，制度建設(shè)的問題已經(jīng)擺在我們面前，我所理解的深水區(qū)主要是制度問題，一個核心問題就是如何把現(xiàn)有資源提高其可及性，能夠提高質(zhì)量，這里最主要的問題是制度建設(shè)。然而，一個制度建設(shè)談何容易，不是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自己能做到的，需要整個綜合體改造，這要經(jīng)過一個漫長的過程，醫(yī)療走在前面了，其他部門能不能同步行進，這個事情不可以時間來預(yù)測。   　　方來英：目前醫(yī)改面臨的主要問題是衛(wèi)生部門的管理職能過于分散。大家談管辦分開的時候，管和辦分得挺清楚的，但是，一家醫(yī)院并不是完全由衛(wèi)生部門管，人也不歸衛(wèi)生部門管，管工資的有人事部門，管編制的有編制部門，評職稱的有人力資源部門，管價格的有物價部門，如果需要國家投資還要經(jīng)過發(fā)改委。   　　由于衛(wèi)生部門管理職能的高度分散，因此，我們要研究行政部門之間、不同政策制定部門之間的協(xié)調(diào)與配合。我們最大的衛(wèi)生政策是社會保障政策，也就是醫(yī)療保障政策，衛(wèi)生不過是服務(wù)的提供商，在這樣的情況下，我們怎樣能夠提高整個衛(wèi)生部門的績效，怎樣搞好協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)成本做多大，體制怎樣搞好，這需要投入大量的精力。如果過多關(guān)注微觀運行，這在政策執(zhí)行層面上，我們的協(xié)調(diào)架構(gòu)后備精力明顯不足。   　　基于這樣的考慮，為了解決制度不能協(xié)調(diào)的問題，我們開始按照大部門管理架構(gòu)來規(guī)劃未來。北京強調(diào)衛(wèi)生局作為衛(wèi)生工作的市政府組成部門，堅持了職能有機統(tǒng)一的架構(gòu)。然后通過成立醫(yī)管局，厘清政府不同的衛(wèi)生管理職能。   　　問題：如果把醫(yī)改作為一個長跑項目，醫(yī)改長跑除了必須要跑到終點，還要跑到有成績、不犯規(guī)，依靠的是什么？   　　張宗久：醫(yī)改的目標和方向是明確的，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為產(chǎn)品向人民提供，人人享有，這是“十七大”報告中提出來的方向。   　　醫(yī)改的目標和方向是明確的，這里面制度設(shè)計也很關(guān)鍵，如何形成制度，不斷地通過改革，不斷地凝聚共識，真正地把這項制度落實好，形成一套行之有效的、能運轉(zhuǎn)的制度才是關(guān)鍵。   　　方來英：如果把醫(yī)改看作是一項長跑，現(xiàn)在可能剛跑出10米，我們也不知道終點是1萬5千米，還是2萬5千米。在社會發(fā)展不斷變革的時代，尤其中國的發(fā)展階段，改革可能是我們這輩子永恒的主題，不斷地要改革發(fā)展，但目標在不斷地靠近。   　　在不斷的改革中，我們的規(guī)則會不斷地變化，今天的行動，在昨天看來可能是犯規(guī)的，但是規(guī)則也會不斷地調(diào)整。   　　在醫(yī)改當中，制度建設(shè)是一個很重要的問題，制度建設(shè)過程是新的規(guī)則制定，老的規(guī)則發(fā)展這樣一個過程?？渴裁床环敢?guī)？那就是在醫(yī)改的過程中，把我們這支隊伍——北京的23萬醫(yī)護人員的積極性、主觀能動性調(diào)動出來，沒有這23萬人主動投身醫(yī)改，我們什么事情也干不成。   　　畢力夫：醫(yī)療主要是針對人，跟教育有點不一樣，教育的人群是有局限性的。但醫(yī)療具有普遍性，我覺得關(guān)于醫(yī)改的真正目標，就是要解決全民的醫(yī)療健康保障問題。   　　雖然有階段性目標，但是我覺得這是一項長期的工作，目前通過3年五項醫(yī)改工作后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)生了巨大的變化。   　　過去的30年期間，我們把醫(yī)療衛(wèi)生交給了市場，現(xiàn)在要收回來了，回歸公益性。這句話說起來容易做起來難。盡管這3年來實施的五項重點醫(yī)改工作取得了重大成就，但是目前還有很多的問題需要解決。我們現(xiàn)在提出的醫(yī)療衛(wèi)生需求，我覺得還是一個基本的、不是很高級的需求。今后隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展和人民生活水平的提高，廣大民眾會對醫(yī)療衛(wèi)生提出更高的要求，到那個時候我們需要調(diào)整制度、調(diào)整政策。用長跑來形容醫(yī)改很貼切，但要具體拿出一個目標非常困難。   　　微觀——放棄藥品收入，醫(yī)院能否hold住   　　問題：取消“以藥補醫(yī)”，醫(yī)院失去了主要的收入來源，如果沒有財政保障的話，醫(yī)院是否會出現(xiàn)資金鏈緊張的現(xiàn)象？   　　李克實：對于目前的公立醫(yī)院來說，資金來源問題確實需要很好的制度設(shè)計，財政投入從整個政府管理比例來講，從長遠發(fā)展的角度來看，增大投資勢在必行。   　　從目前來看，財政投入主要解決兩個問題：一是錢投在哪里？二是財政的錢怎樣花？目前還缺乏深入研究。我個人認為，在公立醫(yī)院改革發(fā)展建設(shè)過程中，政府投資還是需要保障的，但投入要進行充分的論證和研究。另外，要解決錢怎么花、怎么監(jiān)管、怎么實施。怎樣花財政的錢只是一種支出管理，在我們看來，支出管理已經(jīng)是一種很落后的手段?，F(xiàn)在財政部提出的是績效管理，但目前這個效果不是很明顯。我們不存在缺錢的問題，關(guān)鍵是如何用好錢。   　　毛羽：尤其是大型公立醫(yī)院，運營成本比較高，如果沒有政府補貼絕對會虧損，北京市的市屬機關(guān)和事業(yè)單位，年底的賬都能夠做平，主要是因為有政府立項投入。   　　醫(yī)院面臨虧損必須得到財政補助，如友誼醫(yī)院今年實行醫(yī)藥分開以后，就醫(yī)療收入部分，到7月份的賬面顯示是虧損700多萬元，而去年同期是虧損1400多萬元，也就是說虧損額比去年同期減少了700多萬元，從這里可以看出，管理還是出效益的，如果政府補貼不變，那么今年友誼醫(yī)院的賬面能夠平中有盈余，這個盈余是因為成本下降了，這種情況還是令人鼓舞的。這里指的盈余是收益的提高，不是收入的提高，收入比去年同期僅僅提高了0.9%，總收入不高，但虧損面縮小了。   　　問題：當前醫(yī)院普遍面臨資金的壓力，很多醫(yī)院雖然取消了“以藥補醫(yī)”機制，但是兩者利益關(guān)系依然沒有徹底撇清，在這種情況下，在制度設(shè)計上應(yīng)該采取什么樣的措施？   　　毛羽：公立醫(yī)院改革是一項很復(fù)雜的綜合改革，醫(yī)藥分開工作，從北京的施行情況來看只是一個平移，但是這絕對不是公立醫(yī)院改革的全部內(nèi)容。   　　我們公立醫(yī)院改革應(yīng)該配套財政投入，財政投入什么？國務(wù)院醫(yī)改文件里說得很清楚，主要有六項：基本建設(shè)、大型設(shè)備投入、重點學(xué)科建設(shè)、離退休人員資金保證、政策性虧損、公益事業(yè)或者公共衛(wèi)生服務(wù)購買。   　　但是藥品和醫(yī)療服務(wù)價格的扭曲也在一定程度上促進了在用藥和檢查上的一些不規(guī)范或者過渡，這個問題如果不解決的話，公立醫(yī)院還不是一個完整的改革，一定是價格、財政加上醫(yī)保、醫(yī)院幾個方面共同作用才能出現(xiàn)良好的醫(yī)改效果。   　　令人感到欣慰的是，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部兩個月前發(fā)了一個文件。2013年底之前，對醫(yī)療收費進行統(tǒng)一調(diào)整通知，將現(xiàn)在的5000多種收費，特別是技術(shù)費用、護理費用、手術(shù)費用進行調(diào)整，同時對一些檢查要進行降價，這個工作要求各地方在2013年底之前完成。   　　目前，北京市發(fā)改委和北京市衛(wèi)生局、北京醫(yī)管局、北京人社局現(xiàn)在正在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格，我們也期待這個調(diào)整方案出臺后，能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，再加上我們配套財政投入政策，才能夠保證醫(yī)院的健康運行。   　　李玲：醫(yī)藥分開的核心是利益的分開，切斷醫(yī)生利益、醫(yī)院和藥品收入的關(guān)系，北京在創(chuàng)造性地做醫(yī)藥分開，由醫(yī)院試點，效果也非常不錯。   　　但現(xiàn)在必須要有一系列制度的匹配，否則，會不會出現(xiàn)耗材養(yǎng)醫(yī)等變相的“補醫(yī)”格局還是令人擔(dān)心。雖然北京掛號費顯著提升，打算以此來補醫(yī)，但是藥品招標程序還是一樣，照樣還給回扣，這樣，在打開前門的同時，如果不堵后門，下一步再改，成本必定很高。   　　眼下的改革需要一系列的制度安排，公立醫(yī)院改革的核心是建立新的機制，關(guān)鍵是對醫(yī)務(wù)人員如何激勵，對醫(yī)務(wù)人員給予正確的激勵措施，目的是要破除趨利性。   　　“以藥補醫(yī)”是突破口，但破了以后，需要綜合改革，建立新的制度。每一項制度環(huán)環(huán)相扣，才能保證新制度在內(nèi)部運行起來，實現(xiàn)上述目標必須抓住主要矛盾進行頂層設(shè)計，這恰恰是公立醫(yī)院改革最最缺乏的，這個路徑是基層醫(yī)療機構(gòu)改革的經(jīng)驗，也是下一步公立醫(yī)院必須要做到的。（作者：賈巖）