在推廣哪種醫(yī)保支付方式的問題上，北京市似乎已經(jīng)找到了答案。

　　《中國(guó)新聞周刊》近日從多位北京醫(yī)藥衛(wèi)生界人士處獲悉，2011年一度被看好的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)制度，其試點(diǎn)進(jìn)度已經(jīng)放緩，目前，北京正在力推另外一種付費(fèi)模式——總額預(yù)付制度。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付方式，一般分為預(yù)付制和后付制兩種，前者按項(xiàng)目付費(fèi)，看多少病，支付多少錢，絕大多數(shù)地區(qū)都采取這種模式，而后者包括單病種付費(fèi)，DRG，總額預(yù)付等等，其中控費(fèi)效果最為顯著、醫(yī)院分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最大的就是總額預(yù)付制。

　　北京市人力與社會(huì)保障局副巡視員蔣繼元今年9月在中國(guó)人民大學(xué)舉行的首屆北京市公立醫(yī)院改革實(shí)踐高峰研討會(huì)上透露了北京市的這一政策轉(zhuǎn)向：總額預(yù)付制度將在2010年4家三甲醫(yī)院試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在2012年擴(kuò)大到33家，包括了市屬、部隊(duì)、以及區(qū)縣的二級(jí)醫(yī)院。知情人士透露，北京市可能在2013年將試點(diǎn)擴(kuò)大到所有二、三級(jí)醫(yī)院。

　　迫于日益增大的醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有上海、北京等多個(gè)城市在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，擴(kuò)大試行總額支付制度的試點(diǎn)。不過，為了避免總額預(yù)付所導(dǎo)致的醫(yī)院推諉危重病人、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等不良后果，同時(shí)也為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于改革的疑慮，減少改革阻力，不論是北京還是上海，都對(duì)其進(jìn)行了必要的改良。

　　在2012年年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，要大力推進(jìn)支付制度改革，確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　總額預(yù)付漸成京滬主流

　　比北京更早推廣總額預(yù)付制的是上海。在很多醫(yī)藥衛(wèi)生界人士看來，這主要因?yàn)樯虾ａt(yī)保基金的控費(fèi)壓力比較大。

　　2001年，上海率先在國(guó)內(nèi)建成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，當(dāng)年，醫(yī)?；鸬闹С鲈龇统^30%，醫(yī)保部門的控費(fèi)壓力驟然增加。此后，從2002年到2007年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶連年收不抵支，5年中，醫(yī)保缺口累計(jì)已達(dá)20億元。

　　上海市最早在2002年啟動(dòng)總額預(yù)付的試點(diǎn)。但大規(guī)模推廣是在2009年，當(dāng)時(shí)上海市先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~預(yù)付，不久又將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到仁濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院這3家三級(jí)醫(yī)院，2010年試點(diǎn)范圍又進(jìn)一步擴(kuò)大到10家三級(jí)醫(yī)院和該市全部公立二級(jí)醫(yī)院；2011年，上海全市的全部三級(jí)醫(yī)院均被納入總額預(yù)付試點(diǎn)。

　　在上海版的總額預(yù)付模式中，“總額預(yù)算、按月預(yù)付、結(jié)余自留、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”被確定為四項(xiàng)基本原則。

　　上海版總額支付制度最顯著的特點(diǎn)是“雙總控”機(jī)制。該模式的控制手段之一是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超額部分承擔(dān)比例的加大，前者的分擔(dān)比例從初始的10%逐步提高至40%。經(jīng)測(cè)算，分擔(dān)比例提至四成后，醫(yī)院冒險(xiǎn)超支就能基本被遏制。同時(shí)，醫(yī)保部門在控制總費(fèi)用的基礎(chǔ)上，增設(shè)了藥品費(fèi)用增速控制指標(biāo)，醫(yī)院藥品費(fèi)用原則上控制比上年增加7%左右，超過部分不予支付。

　　2010年上海全市33家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療總費(fèi)用為331億元，同比增長(zhǎng)15%，增幅同比去年放緩了三分之一。由此，該市十年來醫(yī)保費(fèi)用快速上升的勢(shì)頭也首次得到了遏制。截至今年上半年，上?？傤~預(yù)付試點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用，占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用的比重，已上升到四成左右，總額預(yù)付制度已經(jīng)成為上海醫(yī)保支付方式的主體。

　　醫(yī)保基金缺口現(xiàn)象并非上海獨(dú)有。2012年8月初，廣州市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)外公布，隨著醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)高以及醫(yī)療消費(fèi)需求的增加，廣州市的醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃螅?009年，廣州市醫(yī)?；鹗状纬霈F(xiàn)缺口，2010年，這一缺口達(dá)1.3億元。

　　目前，北京市尚未傳出醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口的消息，不過，蔣繼元透露，2010年和2011年，北京市醫(yī)保基金支出的增幅都超過了35%，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，北京市的醫(yī)?；鹈媾R的控費(fèi)壓力巨大。

　　2011年下半年開始，北京開始在友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院等4家醫(yī)院開展總額預(yù)付試點(diǎn)。不過，與上海不同，到了2011年底，北京4家醫(yī)院均出現(xiàn)了超額現(xiàn)象。

　　北京同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘在9月初告訴《中國(guó)新聞周刊》，2011年，該院?jiǎn)?dòng)了總額預(yù)付，總額預(yù)付的費(fèi)用占同仁醫(yī)院收入的三分之一。2011年北京同仁醫(yī)院超額額度在4家醫(yī)院中排第三，超額700多萬(wàn)，超額幅度在4.3%左右。

　　伍冀湘預(yù)計(jì)，2012年北京同仁醫(yī)院可能會(huì)繼續(xù)超額。2012年1到6月，該院總額預(yù)算已經(jīng)用去了全年計(jì)劃額度的47%左右，但是由于“下半年的工作量一般都要增加，年底可能還是要超額。”北京友誼醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)辛有清透露，截止2012年7月31日，北京友誼醫(yī)院總額預(yù)付已經(jīng)用去全年計(jì)劃額度的56%，“后半年可能壓力會(huì)更大”，同樣面臨超額壓力。

　　伍冀湘認(rèn)為，控費(fèi)壓力應(yīng)該由政府、醫(yī)院和社會(huì)共同承擔(dān)。

　　不過，蔣繼元透露，盡管4家試點(diǎn)醫(yī)院2011年醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)了14%，均出現(xiàn)超額，但明顯低于全市三級(jí)綜合醫(yī)院同期的28%的增長(zhǎng)幅度。

　　DRG緩行

　　除了總額預(yù)付，北京等地亦有醫(yī)院在試點(diǎn)另外一種支付方式：DRG付費(fèi)。

　　在2011年10月，北京市共有6家醫(yī)院進(jìn)行了DRG的試點(diǎn)，相對(duì)于國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院實(shí)行的總額預(yù)算，DRG被認(rèn)為是更為精細(xì)的支付制度設(shè)計(jì)。由于北京的醫(yī)?；鹂刭M(fèi)壓力比上海小，因此，業(yè)內(nèi)人士常常把北京所推行的DRG模式和以總額預(yù)付為主體的上海模式進(jìn)行比對(duì)、研究。

　　所謂按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，即先參考患者的年齡、疾病診斷等多個(gè)因素，將疾病分入若干診斷組；然后，醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過談判合理確定各疾病診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按此協(xié)定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用。

　　不過，在北京力推總額預(yù)付之后，DRG的試點(diǎn)進(jìn)度已經(jīng)放緩。

　　9月20日，北京市一位參與了DRG試點(diǎn)方案設(shè)計(jì)的知情人士告訴《中國(guó)新聞周刊》，“目前試點(diǎn)病例剛剛達(dá)到一萬(wàn)，在3月底的時(shí)候，6家試點(diǎn)醫(yī)院的‘盈余’比例在18%左右，目前已經(jīng)下降到了15%，“說明我們當(dāng)初制定的額度比較合理”。

　　按照原有計(jì)劃，6家醫(yī)院的DRG試點(diǎn)將從最初的108個(gè)病組種推廣至605個(gè)病組，不過，“6家醫(yī)院試點(diǎn)還在繼續(xù)，但是很難進(jìn)一步推開了，醫(yī)保方面不看好這個(gè)。”知情人士表示。

　　蔣繼元亦在前述場(chǎng)合稱，在對(duì)總額預(yù)付進(jìn)行大力推廣的同時(shí)，對(duì)于DRG付費(fèi)的改革試點(diǎn)，目前正在進(jìn)行階段性總結(jié)，“下一步再穩(wěn)妥推進(jìn)”。北京市人力與社會(huì)保障局副巡視員蔣繼元告訴《中國(guó)新聞周刊》，推行DRG，需要大量的人力支持以及強(qiáng)大的技術(shù)環(huán)境。

　　然而，在知情人士看來，穩(wěn)妥推進(jìn)很有可能就意味著，試點(diǎn)推進(jìn)不會(huì)像之前預(yù)想的那樣快了。

　　北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱北大人民醫(yī)院）院長(zhǎng)王杉在今年3月底接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)說，DRG是個(gè)精細(xì)活。北大人民醫(yī)院為試點(diǎn)所做的準(zhǔn)備工作歷時(shí)三年，非常繁瑣，比如，首先需要規(guī)范疾病診斷和病案首頁(yè)，建立智能化的輔助系統(tǒng)；建立學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)；建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)保障系統(tǒng)；建立與科室收支結(jié)余脫鉤的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核體系等等。北大人民醫(yī)院花了三年時(shí)間，失敗了3次，才最終完成了臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)。

　　此外，在DRG試點(diǎn)推開后，醫(yī)院還面臨較大的控費(fèi)壓力。因此，如何在前端推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員改變過度診療的習(xí)慣，成為必要的措施。

　　目前，北大人民醫(yī)院的辦法是，把科室的收支結(jié)余與醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金脫鉤。在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)模式下，項(xiàng)目越多藥費(fèi)越多，醫(yī)院收入越多，科室結(jié)余越多，醫(yī)護(hù)人員多開藥、多檢查、過度診療的情況屢禁不止。薪酬改革之后，醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金和其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量以及質(zhì)量掛鉤，內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員主要考量總出院人數(shù)和主要疾病病人（危重病人）出院人數(shù)，而外科的考核是總手術(shù)人數(shù)和主要手術(shù)（疑難危重手術(shù)）例數(shù)等。

　　更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)還要來自于DRG改革后，要求醫(yī)保部門監(jiān)管能力也需同步提升。上述知情人士認(rèn)為，推行DRG需要醫(yī)保部門引進(jìn)足夠多的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。“這些人員不但要有深厚的醫(yī)學(xué)背景，還要有病案知識(shí)等，確實(shí)對(duì)醫(yī)保部門是個(gè)考驗(yàn)。但讓醫(yī)保部門擴(kuò)大編制也比較難。”上述人士說。

　　與復(fù)雜的DRG相比，總額預(yù)付的計(jì)算方式相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)保部門的監(jiān)管能力要求相對(duì)較低。但是，總額預(yù)算的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)到底如何制定，同樣是擺在醫(yī)保部門面前的難題。

　　總額預(yù)付是通過對(duì)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平等數(shù)據(jù)，測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用支付總額，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。其前提之一是，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行相對(duì)準(zhǔn)確的測(cè)算。

　　但是，由于目前患者的流動(dòng)性比較大，醫(yī)院和患者之間不存在穩(wěn)定的就診關(guān)系，導(dǎo)致成本的準(zhǔn)確核算和風(fēng)險(xiǎn)的精細(xì)測(cè)算難以成行，“這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會(huì)粗線條，不夠精細(xì)，”上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長(zhǎng)高解春說。

　　部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)總額預(yù)付也有疑慮。北京市一家三甲醫(yī)院的副院長(zhǎng)日前向《中國(guó)新聞周刊》表達(dá)了他的疑慮：“最擔(dān)心的是政府給的錢夠不夠花。此外，總額預(yù)付似乎只控費(fèi)，不考慮醫(yī)療質(zhì)量，這個(gè)不該改進(jìn)嗎？”

　　上述三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)的擔(dān)心并非多余，在總額預(yù)付的支付方式下，醫(yī)院還有可能會(huì)推諉危重病人，因?yàn)榇祟惒∪撕馁M(fèi)醫(yī)?；疠^多。今年4月，推行了總額預(yù)付制的河北保定一些醫(yī)院，為了避免醫(yī)保“超了”，對(duì)于一些職工醫(yī)保病人，要么拒收，要么要求患者自費(fèi)。據(jù)悉，上海也出現(xiàn)過類似現(xiàn)象。

　　彈性改良

　　在推廣總額預(yù)付制度同時(shí)，北京、上海兩地也對(duì)總額預(yù)付制度進(jìn)行了一些調(diào)整，以便調(diào)動(dòng)醫(yī)院方面的積極性。

　　在上海版的改革方案中，如果醫(yī)院控費(fèi)成效顯著，年初的預(yù)算總額沒有花完，結(jié)余部分可以由醫(yī)院留用，而以前則是直接劃歸醫(yī)保部門。

　　對(duì)于醫(yī)保支付的超額部分，北京也規(guī)定了醫(yī)?；鸷驮圏c(diǎn)醫(yī)院按一定比例分擔(dān)。具體的分擔(dān)比例分為兩檔：超額在10%以內(nèi)，試點(diǎn)醫(yī)院支付8%；超額在10%以上，試點(diǎn)醫(yī)院支付15%。比如，以同仁醫(yī)院為例，其2011年超額的比例是4.23%，在10%以內(nèi)，醫(yī)院承擔(dān)的就是這超額部分的8%。

　　此外，就北京而言，考慮到價(jià)格等因素，試點(diǎn)醫(yī)院2012年的總額預(yù)算費(fèi)用每年都會(huì)有所上調(diào)，比如，友誼醫(yī)院和同仁醫(yī)院2012的總額預(yù)算計(jì)劃額度都比去年增加了10%。不過，這個(gè)10%的增幅并非固定不變，要根據(jù)醫(yī)?；鸬幕I資情況等因素具體確定。

　　據(jù)北京同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘透露，考慮到2012年該院接診的患者數(shù)量和提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有所增加，目前，相關(guān)部門準(zhǔn)備在年初計(jì)劃額度的基礎(chǔ)上，給該院再增加一些額度。

　　伍冀湘說，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等達(dá)成了一個(gè)共識(shí)，“就是說只要是達(dá)到了次均費(fèi)用的降低，政府會(huì)考慮到醫(yī)院額外增長(zhǎng)的工作量，因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)院住院病人、門急診都在增加，這個(gè)自然的增加量政府是會(huì)補(bǔ)給醫(yī)院，前提是醫(yī)院得把次均費(fèi)用控制住了”。

　　在上海，每年9月，醫(yī)保部門也會(huì)針對(duì)醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的特殊情況，利用機(jī)動(dòng)預(yù)算對(duì)年初定額作出調(diào)整，這在一定程度上緩解了醫(yī)院的超額風(fēng)險(xiǎn)。

　　考慮部門內(nèi)缺乏專業(yè)技術(shù)人員，2008年，上海市醫(yī)保部門引入了院長(zhǎng)協(xié)商機(jī)制，事實(shí)上把醫(yī)?？傤~的分配權(quán)從醫(yī)保部門部分地移交給院長(zhǎng)協(xié)調(diào)小組。據(jù)《健康報(bào)》披露，每年4月前后，上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始分切醫(yī)?；?ldquo;蛋糕”，上海市醫(yī)保辦組織召開醫(yī)院代表會(huì)議進(jìn)行自主協(xié)商，第一輪先將下一年度的醫(yī)院預(yù)算總額劃分為三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額，第二輪協(xié)商確定三級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額分配方案以及各區(qū)縣醫(yī)?？傤~分配方案，第三輪協(xié)商確定各區(qū)縣內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院的總額分配方案。

　　盡管上海的總額預(yù)付已經(jīng)全面推開，控費(fèi)效果也有所顯現(xiàn)。不過，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)人士仍然更看好更為精細(xì)的DRG。在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長(zhǎng)高解春看來，如果醫(yī)保付費(fèi)改革的目標(biāo)僅僅是控費(fèi)，先實(shí)施能在短期內(nèi)奏效的總額預(yù)付就是更穩(wěn)健的選擇，但長(zhǎng)期來看，總額預(yù)付更易導(dǎo)致醫(yī)生行為扭曲，比如推諉危重病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等等。

　　也許正是意識(shí)到這一點(diǎn)，京滬兩地目前都是多種支付方式并存。比如，北京逐步形成了單病種、按床/日、定額付費(fèi)、總額預(yù)付和DRG以及總量控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)等多種形式并存的醫(yī)?；鹬Ц斗绞?。“上海模式”同樣是多種支付方式并存的混合支付模式。除了占據(jù)主體地位的總額預(yù)付模式之外，上海還實(shí)施了精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)和17個(gè)住院病種按病種付費(fèi)的支付方式等。

　　中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)一位專家告訴《中國(guó)新聞周刊》，每種支付方式都各有利弊，“現(xiàn)在的情況下，要多試點(diǎn)，多總結(jié)，不可能一蹴而就”。