藥品零差率銷售政策在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面鋪開，或許并不意味著它能輕易攻克縣級(jí)醫(yī)院的堡壘。   　　目前，縣級(jí)醫(yī)院改革仍在試點(diǎn)藥品零差率銷售。為了解決藥品零差率銷售所帶來的資金問題，江蘇、陜西、湖北等試點(diǎn)地區(qū)正在努力尋找新的補(bǔ)償機(jī)制。   　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和基本藥物制度的順利實(shí)施，主要取決于補(bǔ)償機(jī)制的完善，這條法則同樣可以運(yùn)用在縣級(jí)醫(yī)院改革上。2011年年底，衛(wèi)生部官員在一次衛(wèi)生會(huì)議上稱，陜西、湖北、江蘇等18個(gè)省份已正式啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。   　　時(shí)至2012年9月，試點(diǎn)地區(qū)江蘇的改革路徑，終于引起外界的關(guān)注，引人爭(zhēng)議的“二次議價(jià)”也隨之浮出水面。   　　議價(jià)   　　所謂二次議價(jià)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)藥物招標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院采購之列時(shí)，進(jìn)行再一次殺價(jià)。   　　常熟是江蘇地區(qū)的縣級(jí)市，常熟二院是試點(diǎn)中的縣級(jí)醫(yī)院。江蘇地區(qū)的二次議價(jià)從常熟拉開帷幕。2012年10月初，常熟市衛(wèi)生局做出了針對(duì)銷售額排名前300位的藥品進(jìn)行議價(jià)的決定。   　　當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局在管理層面成立了議價(jià)小組，由一名副局長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員5人左右。   　　而負(fù)責(zé)出面與藥企談判的只有兩人，議價(jià)小組組長(zhǎng)和常熟二院的一位院長(zhǎng)。   　　關(guān)于議價(jià)環(huán)節(jié)，醫(yī)藥企業(yè)人士透露，幾乎是一場(chǎng)宣講會(huì)，議價(jià)組成員宣布品種和降價(jià)幅度，如抗生素品種降價(jià)幅度在15%～20%，?？破贩N降價(jià)10%。   　　“開始大家都想爭(zhēng)取一點(diǎn)空間，議價(jià)組組長(zhǎng)說這次談判不成功的品種將禁止在全市公立醫(yī)院銷售。”劉偉是福建一家制藥企業(yè)的銷售經(jīng)理，他手里有3個(gè)品種在常熟市內(nèi)的公立醫(yī)院銷售，面對(duì)態(tài)度堅(jiān)決的客戶，他與董事長(zhǎng)溝通后，選擇了妥協(xié)。   　　而這次議價(jià)，衛(wèi)生局層面代表了全常熟市公立醫(yī)院的采購態(tài)度。因此，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場(chǎng)。   　　這場(chǎng)談判以微小的“妥協(xié)”結(jié)束，最終的降價(jià)幅度普遍為14%左右，少數(shù)外企品種和國(guó)內(nèi)品種降幅在3%～5%之間。   　　為了保證談判的有效性，企業(yè)被要求進(jìn)行了當(dāng)場(chǎng)簽字確認(rèn)。常熟的此次二次議價(jià)執(zhí)行時(shí)間為2012年11月1日。“也有少數(shù)品種沒有談攏，前段時(shí)間別的藥企正忙著從醫(yī)院清理未銷售完的庫存。”劉偉透露說。   　　價(jià)差   　　常熟市的二次議價(jià)范圍圈定300多個(gè)藥品，普遍降價(jià)幅度為14%，少數(shù)在3%～5%之間。也有藥企人士透露，最終降價(jià)的藥品數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越這一數(shù)字。   　　但在醫(yī)藥業(yè)人士看來，二次議價(jià)的背后是一個(gè)數(shù)字游戲，并未直接節(jié)約采購成本，如常熟、吳江地區(qū)，議價(jià)價(jià)差這筆錢直接注入了當(dāng)?shù)氐恼鸹蛘邔Ｓ觅~戶。   　　從表面來看，二次議價(jià)“風(fēng)平浪靜”。如一種藥品原來的中標(biāo)價(jià)格是20元，二次議價(jià)后價(jià)格降幅14%，也就是藥品進(jìn)醫(yī)院的價(jià)格變成了17.2元，藥企按下降后的價(jià)格供貨，醫(yī)院則依舊按20元賣藥。   　　透過“風(fēng)平浪靜”的表面，卻有另一套中轉(zhuǎn)規(guī)則。   　　醫(yī)藥供需市場(chǎng)由三方組成，藥品制造商、醫(yī)藥配送公司和銷售終端醫(yī)院。如一個(gè)銷售價(jià)格100元的藥品，制藥企業(yè)給醫(yī)藥配送公司的批發(fā)價(jià)格是95元，醫(yī)藥配送公司給醫(yī)院的價(jià)格是100元，5個(gè)點(diǎn)作為醫(yī)藥配送公司的利潤(rùn)成本。   　　目前的二次議價(jià)將這一規(guī)則改變，議價(jià)小組將藥品價(jià)格下壓14%后，原來100元的藥品變成了86元，加上醫(yī)藥配送公司5個(gè)點(diǎn)的運(yùn)營(yíng)成本，制藥企業(yè)給醫(yī)藥配送公司的價(jià)格變成了81元。配送公司將藥品中轉(zhuǎn)到醫(yī)院后，顯示的價(jià)格依然是100元，醫(yī)院依然按照100元銷售。二次議價(jià)降下的14元，由醫(yī)藥配送公司累計(jì)中轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)囟巫h價(jià)后確定的基金賬戶。   　　據(jù)江蘇省內(nèi)醫(yī)院人士透露，這筆錢通過基金賬戶的中轉(zhuǎn)，最終會(huì)返回到醫(yī)院。   　　由此，一條“政府找錢、衛(wèi)生局出面、醫(yī)藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢”的支付路徑逐漸明晰。   　　埋單   　　在醫(yī)藥界人士看來，改革中變化最大的是制藥企業(yè)，它們成為改革補(bǔ)償機(jī)制中的埋單者。   　　“省級(jí)招標(biāo)時(shí)經(jīng)歷了一輪殺價(jià)，二次議價(jià)是第二次殺價(jià)，在制造成本不斷上漲的壓力下，制造企業(yè)的利潤(rùn)已經(jīng)很低，現(xiàn)在的日子更加難過。”重慶制藥企業(yè)公司代表陳哲說，目前部分普藥的純利潤(rùn)不到10%，幾乎無法滿足降幅要求，所以只能撤出。   　　據(jù)國(guó)家招標(biāo)文件規(guī)定，已經(jīng)過省級(jí)招標(biāo)程序中標(biāo)的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購時(shí)不得二次議價(jià)。但江蘇地區(qū)的二次議價(jià)也有文件可循，依據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦及衛(wèi)生部要求，國(guó)家層面設(shè)立改革的大框架，各試點(diǎn)地區(qū)依據(jù)自身情況出臺(tái)細(xì)則，自己探索改革路徑。   　　在縣級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)時(shí)，江蘇省政府針對(duì)省內(nèi)情況出臺(tái)了《江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見》。該份試點(diǎn)實(shí)施意見于2012年9月份以省政府辦公廳的名義下發(fā)。試點(diǎn)意見提出，建立政府與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)談判機(jī)制，合理壓縮藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)，用于發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。   　　同時(shí)文件也明確，要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，試點(diǎn)所有藥品實(shí)行零差率銷售，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。   　　陳哲認(rèn)為，二次議價(jià)不應(yīng)該作為政府投入的替代，為改革埋單的應(yīng)該是政府，不應(yīng)該是企業(yè)，補(bǔ)償機(jī)制本應(yīng)該是政府完成的部分，但現(xiàn)在卻讓藥企來埋單。   　　中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院改革、零差率、改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面中，各級(jí)財(cái)政本應(yīng)補(bǔ)缺，二次議價(jià)這種變相的方式，仍然未脫離以藥養(yǎng)醫(yī)的窠臼，藥企依然是“埋單者、掏錢者，只是轉(zhuǎn)了個(gè)彎”。