近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入開(kāi)展，醫(yī)藥之間的關(guān)系、藥品定價(jià)機(jī)制、藥品流通的整合等新的機(jī)制及方法在不斷探索實(shí)踐中，以期改革體制痼疾，尋找行業(yè)發(fā)展的有效途徑。本文通過(guò)對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家藥品流通與定價(jià)機(jī)制的介紹與分析，揭示了藥品流通的良性市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與價(jià)格管制之間相互補(bǔ)充、相互配套的關(guān)系，以及對(duì)誘導(dǎo)消費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療的制約，對(duì)于我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的改革具有一定的借鑒意義。 　　2010年全球藥品市場(chǎng)銷售額大概為8500億美元，其中發(fā)達(dá)國(guó)家占據(jù)市場(chǎng)總額的七成。美國(guó)在藥品銷售市場(chǎng)中首屈一指，占全球藥品銷售總額的36%；日本緊隨其后，占10%左右；德國(guó)、法國(guó)和英國(guó)也占據(jù)較大市場(chǎng)。通過(guò)比較可發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家在藥品流通和定價(jià)方面存在諸多共同特征。 　　藥品流通收放有別 　　在醫(yī)藥關(guān)系上，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍實(shí)行了醫(yī)藥分業(yè)，獨(dú)立開(kāi)業(yè)的醫(yī)生一般不售藥。雖然在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，因社區(qū)藥店資源缺乏，也存在醫(yī)生售藥的情況，但比例很小。其中，美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)和英國(guó)都已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分業(yè)。日本直到20世紀(jì)80年代才開(kāi)始采取措施，逐漸走向醫(yī)藥分業(yè)。到2009年，日本所有獨(dú)立開(kāi)業(yè)醫(yī)生開(kāi)出的處方，有60%流向了社區(qū)藥房。 　　在上述發(fā)達(dá)國(guó)家，藥品零售市場(chǎng)呈現(xiàn)出高度分散的特征，其大部分社區(qū)藥房都是私有的。政府對(duì)藥品零售準(zhǔn)入的管制極為嚴(yán)格。在法國(guó)和德國(guó)，每家藥房的所有者必須具有藥劑師資格，且同一個(gè)藥劑師不能擁有四家以上的藥房。 　　與分散的藥品零售市場(chǎng)正好相反，發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品批發(fā)市場(chǎng)高度集中（這與中國(guó)碎片化的藥品批發(fā)市場(chǎng)形成鮮明對(duì)比）。在德國(guó)，市場(chǎng)份額前三甲的藥品批發(fā)商，掌握了60%的藥品市場(chǎng)份額；法國(guó)的這一比例達(dá)到了80%；而美國(guó)這一比例竟高達(dá)90%；日本80%的藥品市場(chǎng)也被4家藥品批發(fā)商所占。 　　近十年，連鎖藥房在發(fā)達(dá)國(guó)家越來(lái)越多，已經(jīng)能夠建立起大型的藥品倉(cāng)庫(kù)，可以與藥品制造商直接交易。藥品的供銷體系呈現(xiàn)出愈加扁平化的趨勢(shì)。 　　價(jià)格管制寬嚴(yán)有據(jù) 　　主要發(fā)達(dá)國(guó)家在藥品價(jià)格管制程度和模式上差異較大。 　　美國(guó)在藥品制造、批發(fā)和銷售三個(gè)環(huán)節(jié)中，基本遵循自由定價(jià)的方式，價(jià)格管制相對(duì)較松。 　　英國(guó)則通過(guò)利潤(rùn)率，間接控制藥品價(jià)格。政府將藥品制造、批發(fā)和銷售的利潤(rùn)合在一起，進(jìn)行總體利潤(rùn)率控制，在測(cè)算藥品制造商的投入資本的基礎(chǔ)上，限定資本的回報(bào)率。例如，2005年，英國(guó)政府規(guī)定藥品資本回報(bào)率最高為21%。投入資本乘以最高回報(bào)率，就是藥品經(jīng)過(guò)制造、批發(fā)和零售三個(gè)環(huán)節(jié)后，政府所允許的利潤(rùn)。 　　相對(duì)于英國(guó)的總體利潤(rùn)率控制，日本的管制相對(duì)較多。在制造環(huán)節(jié)，政府會(huì)通過(guò)外部參考定價(jià)和內(nèi)部參考定價(jià)對(duì)藥價(jià)進(jìn)行管制，還會(huì)根據(jù)批發(fā)商的平均批發(fā)價(jià)格，對(duì)藥品的最終售價(jià)進(jìn)行限定。 　　德國(guó)在藥品制造環(huán)節(jié)基本實(shí)行自由定價(jià)，但政府對(duì)批發(fā)商和零售商進(jìn)行加成率管制。藥品在出廠價(jià)的基礎(chǔ)上，批發(fā)商最高可以加成18%，該加成率隨藥品單價(jià)的增加而降低，最低只能加成3%。除了加成率的管制，對(duì)于1200歐元以上的藥品，政府還會(huì)對(duì)加成數(shù)目進(jìn)行管制，該類藥品最高加成72歐元。同樣，政府對(duì)藥品零售行業(yè)也實(shí)行類似的管制。 　　在上述幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家中，藥品價(jià)格管制相對(duì)嚴(yán)格的是法國(guó)，不僅在制造環(huán)節(jié)實(shí)行參考定價(jià)，而且在批發(fā)和零售環(huán)節(jié)實(shí)行遞減加成率的管制方式。 　　雖然不同國(guó)家的藥品管制環(huán)節(jié)和管制方式有所不同，但這些國(guó)家藥品價(jià)格管制的重點(diǎn)卻是相同的，即對(duì)已經(jīng)進(jìn)入市場(chǎng)的專利藥管制嚴(yán)格；但對(duì)初次進(jìn)入市場(chǎng)的專利藥價(jià)格管制相對(duì)較弱；而對(duì)于仿制藥，各個(gè)國(guó)家基本都沒(méi)有進(jìn)行價(jià)格管制。 　　除此之外，藥品價(jià)格管制范圍與費(fèi)用補(bǔ)償主體密切相關(guān)，這反映了各國(guó)政府作為藥品買方參與市場(chǎng)的程度差異。 　　流通與定價(jià)良性互動(dòng) 　　藥品流通的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，將影響藥品價(jià)格管制的模式和最終效果。以醫(yī)藥關(guān)系為例，日本在醫(yī)藥不分的時(shí)代，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，藥品價(jià)格管制導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療。目前，日本在實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行藥品價(jià)格管制，使得因醫(yī)生誘導(dǎo)需求而產(chǎn)生的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象明顯減少。 　　同樣，流通領(lǐng)域的壟斷力量對(duì)定價(jià)機(jī)制也會(huì)產(chǎn)生影響，因?yàn)閴艛嗔α考匆馕吨鴵碛凶h價(jià)能力。美國(guó)的藥品定價(jià)相對(duì)自由，更容易出現(xiàn)議價(jià)行為。事實(shí)上，美國(guó)的藥品價(jià)格確定過(guò)程非常復(fù)雜，議價(jià)行為出現(xiàn)在藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，多層次議價(jià)體系加劇了藥品市場(chǎng)的復(fù)雜性。比如連鎖藥店，只要它擁有一定的市場(chǎng)壟斷力量，就可以直接找藥品制造商議價(jià)，交易達(dá)成后，藥店首先與批發(fā)商結(jié)算價(jià)錢，然后與制造商結(jié)算折扣。 　　藥品流通市場(chǎng)與藥品價(jià)格管制之間的關(guān)系，并非決定與被決定的關(guān)系，兩者間是相互作用的。藥品流通市場(chǎng)結(jié)構(gòu)對(duì)藥品價(jià)格管制的影響不可小覷；同樣，藥品價(jià)格管制也能塑造不同的藥品流通市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。 　　以日本為例，在其醫(yī)藥不分時(shí)期，政府對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制，導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)院壟斷了藥品零售市場(chǎng)，社區(qū)藥房的市場(chǎng)份額被擠占，無(wú)法形成良性的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)院的壟斷力量不斷增強(qiáng)。在醫(yī)生和醫(yī)院壟斷藥品零售市場(chǎng)的前提下實(shí)施價(jià)格管制，醫(yī)生一定會(huì)誘導(dǎo)患者的醫(yī)療需求，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的情況。藥品制造商和批發(fā)商為了提高藥品銷售額，必須維持高比例的銷售隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行公關(guān)，公關(guān)成本與藥品額度成正相關(guān)的關(guān)系。所以，相對(duì)而言，小的藥品批發(fā)商的成本更低。因此，批發(fā)市場(chǎng)只能分散發(fā)展，甚至呈現(xiàn)出碎片化分布的形態(tài)。而分散的批發(fā)市場(chǎng)，使藥品從制造到零售的分銷體系非常復(fù)雜，呈現(xiàn)垂直化的特點(diǎn)。 　　但是，在醫(yī)藥分業(yè)的情況下，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)截然相反的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)：藥品流通市場(chǎng)需要通過(guò)效率贏得更多效益，因此藥品流通的批發(fā)環(huán)節(jié)會(huì)自然集中。醫(yī)藥分業(yè)時(shí)，醫(yī)生和醫(yī)院在藥品零售市場(chǎng)上的壟斷力量會(huì)相對(duì)減弱，有助于形成競(jìng)爭(zhēng)性的零售市場(chǎng)。藥品批發(fā)市場(chǎng)因形成壟斷力量而得到良性發(fā)展，藥品從制造到零售的分銷體系也會(huì)相對(duì)簡(jiǎn)單，呈現(xiàn)出扁平化的特點(diǎn)。 　　藥品流通的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和藥品價(jià)格管制之間是互相補(bǔ)充、互相配套的關(guān)系。想減少因醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)而出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療行為，僅靠藥品價(jià)格管制是行不通的，如果不以藥品流通領(lǐng)域的改革作為輔助，只能加劇過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生。