近日，關(guān)于6S和CHEST研究能夠終結(jié)新HES（羥乙基淀粉）在膿毒癥復(fù)蘇中的使用問題，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院（304醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科林洪遠(yuǎn)發(fā)表了自己的看法。
 
    自去年以來，對(duì)復(fù)蘇液體選擇的長期爭論似乎已經(jīng)被劃上了句號(hào)。繼2012歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)“共識(shí)”對(duì)第三代HES（羥乙基淀粉）（130/0.4）提出質(zhì)疑以后，SSC制訂的2012嚴(yán)重膿毒癥治療指南也將新HES（羥乙基淀粉）排除在了膿毒癥復(fù)蘇液體之外，而這一切都是被6S研究和CHEST研究推動(dòng)的。但問題是：這兩項(xiàng)研究能夠?yàn)樾翲ES（羥乙基淀粉）蓋棺定論嗎？
 
    先看6S研究。眾所周知，要對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)首先確保研究病例的選擇是正確的。對(duì)于復(fù)蘇治療研究而言，當(dāng)然首先要確保研究對(duì)象是真正需要復(fù)蘇治療的患者，對(duì)此通常需要給出明確的復(fù)蘇起點(diǎn)和終點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)資料。但是，在6S研究人們看不到這些資料，按照研究的protocol，是否需要復(fù)蘇以及何時(shí)終止復(fù)蘇，完全由參研醫(yī)生自行判斷（We  screened  patients  18  years  of  age  or  older  who  needed  fluid  resuscitation  in  the  ICU，  as  judged  by  the  ICU  clinicians）。盡管該研究聲稱入選病例是嚴(yán)重膿毒癥，且膿毒性休克高達(dá)84%，但從患者入組時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)資料中看，全部指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)（Table  S4）。另外，兩組復(fù)蘇液總量量的中位數(shù)各僅3000ml（1507  –  5100  vs.  2000  -  5750），也使人難以不能不質(zhì)疑該研究納入病例的準(zhǔn)確性。還有，該研究的入選病例在入選時(shí)AKI就已經(jīng)占到了三成以上（Table  1），意味著他們對(duì)容量的自我調(diào)節(jié)能力已經(jīng)存在損害。這樣，如果對(duì)實(shí)際上并不需要復(fù)蘇，且已經(jīng)發(fā)生AKI的病例使用膠體進(jìn)行所謂的復(fù)蘇治療，勢必增加該部分病例液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致他們對(duì)RRT需求增加，卻未必與其增加腎臟損害有關(guān)。作為佐證，人們?cè)赥able3可以看到，盡管第三代HES（羥乙基淀粉）組RRT使用率增加（p=0.04），但結(jié)合SOFA腎臟評(píng)分和血肌酐水平變化看，與林格氏液并無顯著差異（p=0.10，  p=0.08）。所以，試圖以RRT使用率增加說明第三代HES（羥乙基淀粉）增加了腎損害證據(jù)是不充分的。
　    近日，關(guān)于6S和CHEST研究能夠終結(jié)新HES（羥乙基淀粉）在膿毒癥復(fù)蘇中的使用問題，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院（304醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科林洪遠(yuǎn)發(fā)表了自己的看法。
 
    自去年以來，對(duì)復(fù)蘇液體選擇的長期爭論似乎已經(jīng)被劃上了句號(hào)。繼2012歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)“共識(shí)”對(duì)第三代HES（羥乙基淀粉）（130/0.4）提出質(zhì)疑以后，SSC制訂的2012嚴(yán)重膿毒癥治療指南也將新HES（羥乙基淀粉）排除在了膿毒癥復(fù)蘇液體之外，而這一切都是被6S研究和CHEST研究推動(dòng)的。但問題是：這兩項(xiàng)研究能夠?yàn)樾翲ES（羥乙基淀粉）蓋棺定論嗎？
 
    先看6S研究。眾所周知，要對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)首先確保研究病例的選擇是正確的。對(duì)于復(fù)蘇治療研究而言，當(dāng)然首先要確保研究對(duì)象是真正需要復(fù)蘇治療的患者，對(duì)此通常需要給出明確的復(fù)蘇起點(diǎn)和終點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)資料。但是，在6S研究人們看不到這些資料，按照研究的protocol，是否需要復(fù)蘇以及何時(shí)終止復(fù)蘇，完全由參研醫(yī)生自行判斷（We  screened  patients  18  years  of  age  or  older  who  needed  fluid  resuscitation  in  the  ICU，  as  judged  by  the  ICU  clinicians）。盡管該研究聲稱入選病例是嚴(yán)重膿毒癥，且膿毒性休克高達(dá)84%，但從患者入組時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)資料中看，全部指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)（Table  S4）。另外，兩組復(fù)蘇液總量量的中位數(shù)各僅3000ml（1507  –  5100  vs.  2000  -  5750），也使人難以不能不質(zhì)疑該研究納入病例的準(zhǔn)確性。還有，該研究的入選病例在入選時(shí)AKI就已經(jīng)占到了三成以上（Table  1），意味著他們對(duì)容量的自我調(diào)節(jié)能力已經(jīng)存在損害。這樣，如果對(duì)實(shí)際上并不需要復(fù)蘇，且已經(jīng)發(fā)生AKI的病例使用膠體進(jìn)行所謂的復(fù)蘇治療，勢必增加該部分病例液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致他們對(duì)RRT需求增加，卻未必與其增加腎臟損害有關(guān)。作為佐證，人們?cè)赥able3可以看到，盡管第三代HES（羥乙基淀粉）組RRT使用率增加（p=0.04），但結(jié)合SOFA腎臟評(píng)分和血肌酐水平變化看，與林格氏液并無顯著差異（p=0.10，  p=0.08）。所以，試圖以RRT使用率增加說明第三代HES（羥乙基淀粉）增加了腎損害證據(jù)是不充分的。

 接下來本作者要說的是，對(duì)復(fù)蘇液體究竟該如何進(jìn)行評(píng)價(jià)。簡言之，應(yīng)該回歸到液體本身的功能，而不應(yīng)該無限制放大。影響膿毒癥預(yù)后的因素十分復(fù)雜，液體復(fù)蘇只是膿毒癥全病程中的部分治療。無論晶體或膠體，天然膠體還是人工膠體，它們之間差異的影響并不具備能夠決定數(shù)十天后膿毒癥預(yù)后的能力。所以，用膿毒癥預(yù)后評(píng)價(jià)復(fù)蘇液體的好壞，無異于“小馬拉大車”，是復(fù)蘇液體難以承受之重，無論得出什么結(jié)論都是不可靠的。可以注意到，就在6S研究和CHEST研究對(duì)新HES（羥乙基淀粉）發(fā)出責(zé)難的同時(shí)，至少有兩項(xiàng)研究則通過多因素回歸分析排除了它對(duì)膿毒癥預(yù)后的影響（Guidet  et  al.  Critical  Care  2012，  16：R94；Critical  Care  2012，  16：R34）。本人認(rèn)為這種分析方法更客觀，結(jié)論更可信。不主張對(duì)復(fù)蘇液體作預(yù)后評(píng)價(jià)并不意味著不關(guān)注人工膠體可能造成的危害，但這種評(píng)價(jià)應(yīng)該主要在實(shí)驗(yàn)研究中進(jìn)行，或在健康志愿者中進(jìn)行。臨床評(píng)價(jià)則只能在急性期和亞急性期中進(jìn)行，延長評(píng)價(jià)期勢必被許多因素混淆，尤其在膿毒癥這種復(fù)雜的病癥，至少也要做多因素回歸分析。
 
    是藥物總會(huì)有缺陷，用藥的著眼點(diǎn)不同評(píng)價(jià)就會(huì)不同。例如，明膠由于超高的過敏發(fā)生率（>10%）早在上世紀(jì)七十年代就被FDA逐出了美國市場，但迄今全球多數(shù)國家仍在使用，因?yàn)樗膬r(jià)格低廉，挽救了許多窮人的生命。美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場上，始終堅(jiān)持將HES（羥乙基淀粉）作為一線的甚至惟一的復(fù)蘇液體（見TCCC（戰(zhàn)傷救治策略）復(fù)蘇指南表，Basic  and  Advanced  Prehospital  Trauma  Life  Support.  6th  ed.  St.  Louis，  MO：  Mosby，  Inc.；  2006）。