醫(yī)保支付制度改革是一個世界性難題，醫(yī)保支付制度的完善更是一個永恒的課題。在我國建立醫(yī)保制度十多年后的今天，醫(yī)療費用膨脹的問題已擺在我們面前，醫(yī)保制度再次面臨可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。筆者認為，要較好地解決這一問題，就必須從改革、完善現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度入手，建立醫(yī)保對醫(yī)療費用不合理增長的制約機制，建立與醫(yī)療機構(gòu)的“風險分擔機制”，約束醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療，提高醫(yī)保資源使用績效。   　　夯實基礎(chǔ)   　　醫(yī)保支付制度包含了實施付費方式所需要的政策規(guī)定、外部環(huán)境、技術(shù)手段等系統(tǒng)安排，推行醫(yī)保支付制度改革不能簡單地實施一種或幾種付費方式，而要從根本入手，筑牢改革的根基，才能保證改革的穩(wěn)步推進。   　　1.醫(yī)療保險的發(fā)展要達到一定的規(guī)模和水平   　　醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)療服務(wù)“需”、“供”雙方博弈的過程。醫(yī)療需求是剛性需求，“供方”占有信息和專業(yè)的優(yōu)勢，因此只有“需方”的“量”達到一定規(guī)模，才能化解在信息和專業(yè)上的劣勢，在與“供方”的博弈中取得一定的主動。當前，盡管全民醫(yī)保已初步實現(xiàn)，但就一個具體地區(qū)來講，如果統(tǒng)籌層次低，就無法形成集群優(yōu)勢。   　　例如，通過兩年的努力，山西省目前基本實現(xiàn)了“統(tǒng)收統(tǒng)支”式的市級統(tǒng)籌，集群優(yōu)勢初步形成。山西省的市級統(tǒng)籌模式是“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。其核心是基金統(tǒng)一管理，最大限度地發(fā)揮了市級統(tǒng)籌的優(yōu)越性，為支付方式改革奠定了堅實的基礎(chǔ)。   　　2.醫(yī)療保險的管理要在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)一體化   　　據(jù)調(diào)查，一般縣里的參保人員中，轉(zhuǎn)往縣外住院的達到一半以上，其中絕大多數(shù)轉(zhuǎn)往本市的高級別醫(yī)院。如果不將這部分人員納入支付方式改革的范圍內(nèi)，那么改革的效果將大打折扣。   　　山西省實行的市級統(tǒng)籌使得市級醫(yī)療保險形成一個統(tǒng)一整體，使得絕大部分醫(yī)療服務(wù)納入了支付制度的控制范圍。山西省還將醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)納入統(tǒng)一的“金保工程”中，統(tǒng)一發(fā)放使用國家標準的社會保障卡，建成社?？☉?yīng)用體系，基本實現(xiàn)了市內(nèi)醫(yī)保結(jié)算“一卡通”。不論哪個縣、市、區(qū)的居民，都可以到全市任何一所定點醫(yī)院看病住院，費用即時結(jié)算。也就是說，不論居民在市域內(nèi)的哪家縣、區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費用都在經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)控之下。   　　在此基礎(chǔ)上，山西省建成“省級異地就醫(yī)信息平臺”，實現(xiàn)省內(nèi)各市間參保人員就醫(yī)信息的實時傳輸交換。通過“省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺”進行跨市醫(yī)療費用結(jié)算，實現(xiàn)了參保人員省內(nèi)醫(yī)保結(jié)算“一卡通”，這將使醫(yī)保支付制度改革的效果更加顯現(xiàn)。   　　3.醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和布局要有利于競爭   　　政府要推進醫(yī)療資源向社會發(fā)展滯后的市和縣擴展和流動，促進同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間形成一定程度的競爭，這樣醫(yī)保支付制度才能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和費用降低。如果一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)個別醫(yī)院在醫(yī)療資源上形成壟斷性優(yōu)勢，醫(yī)保支付制度改革很難取得實質(zhì)性效果。比如山西長治市之所以能在山西省率先實施“總額預(yù)付”，重要條件之一是在這個中等城市，集中了三所三甲綜合醫(yī)院和眾多的二級以上綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院，在醫(yī)療機構(gòu)之間形成了競爭，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判時擁有了一定的主動權(quán)。   　　4.把提高保障績效作為付費方式改革的共同價值追求   　　醫(yī)保付費方式改革，是要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，通過談判來確定服務(wù)范圍、付費方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求，依靠的是市場機制。因此，要用提高保障績效來統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的思想。要看好病、又不花錢，醫(yī)院不干；要少看病、多收錢，是浪費醫(yī)?；穑?jīng)辦機構(gòu)也不能干。這就要綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，在公平合理地確定總額預(yù)算指標的基礎(chǔ)上，結(jié)合按病種、按人頭、按項目付費，引導(dǎo)醫(yī)院通過加強管理、降低成本、提高質(zhì)量來增加服務(wù)收入，實現(xiàn)“醫(yī)”和“保”的共贏。否則，醫(yī)療機構(gòu)激烈反對，或者變相加重參保人員的負擔，就會引起社會的負面反響，最終影響醫(yī)保支付制度改革的順利推進。   　　5.要用完整的技術(shù)標準支撐付費方式改革   　　任何一種付費方式的實施都會帶來醫(yī)療機構(gòu)不同程度的反應(yīng)。正面的反應(yīng)為醫(yī)療機構(gòu)改進醫(yī)療服務(wù)、壓縮虛假成本，從而節(jié)約醫(yī)保資源。負面的反應(yīng)為醫(yī)療機構(gòu)可能會采用推諉重癥病人、降低服務(wù)質(zhì)量等一些違規(guī)的手段，謀求自身利益的最大化。對這些行為，需要有科學的認定標準和嚴格的認定程序，才能在服務(wù)協(xié)議中明確違約懲戒措施并加以落實。因此需要健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準、違規(guī)行為認定標準、考核評價程序等，并且應(yīng)細化，對違規(guī)主體、操作表現(xiàn)和實際后果，都應(yīng)有細致的規(guī)定；應(yīng)量化標準，用事實數(shù)據(jù)說話，盡量避免主觀判斷；應(yīng)可操作，避免看得見，用不上。   　　強化能力   　　在基本實現(xiàn)全民醫(yī)保后，醫(yī)保改革的主要任務(wù)為提高運行效率、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要逐步轉(zhuǎn)型為依法管理服務(wù)。從長遠看，要推進經(jīng)辦機構(gòu)的綜合改革，探索垂直管理為主，實現(xiàn)法人化、職業(yè)化、專業(yè)化、標準化的管理服務(wù)。其近期的迫切任務(wù)是，適應(yīng)支付制度改革的需要，培訓(xùn)現(xiàn)有人員，招聘專業(yè)人員，提升經(jīng)辦能力，提高管理效率和服務(wù)水平。   　　1.保障必要的人員和經(jīng)費   　　《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》要求，社會保險服務(wù)機構(gòu)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、人員配備、服務(wù)規(guī)范等具體標準，由人社部、衛(wèi)生部依法會同有關(guān)部門及國家標準化行政管理部門制定實施。在國家出臺統(tǒng)一的標準前，各地應(yīng)當積極解決問題，努力做到有人管事、有錢辦事。要求已明確，關(guān)鍵在重視和落實。例如，   　　山西省今年為省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)整增加了人員編制，并公開招聘醫(yī)學、藥學、財務(wù)、計算機和統(tǒng)計精算方面的人才；在經(jīng)費保障方面，有的市建立了征繳獎勵制度，如朔州市對經(jīng)辦機構(gòu)完成年度征繳任務(wù)的，財政按1%安排獎勵經(jīng)費，超額部分按3%安排。   　　2.提升必需的專業(yè)能力   　　在專業(yè)能力建設(shè)方面，醫(yī)療保險經(jīng)辦人員需要掌握法律知識、財務(wù)知識、醫(yī)藥知識、信息網(wǎng)絡(luò)知識。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要提升溝通協(xié)調(diào)能力、運行分析能力、協(xié)商談判能力、微觀監(jiān)控能力，要努力培養(yǎng)自己的管理人才、業(yè)務(wù)專家、崗位能手。此外，醫(yī)保經(jīng)辦涉及的領(lǐng)域廣，僅靠本單位的專業(yè)人才是不夠的，還應(yīng)建立相關(guān)領(lǐng)域的專家?guī)?，開展咨詢服務(wù)，或根據(jù)工作需要，從專家?guī)熘谐槿?、聘請相關(guān)專家直接參與談判、評標等經(jīng)辦工作。   　　3.建設(shè)通暢的信息網(wǎng)絡(luò)   　　在全民醫(yī)保背景下，單靠增加編制、人員難以滿足工作需要，要打造以信息化為支撐的經(jīng)辦管理服務(wù)新格局，全面實現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)處理信息化，實現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，大力推行“網(wǎng)上社保”，建設(shè)參保登記、變更申報、信息查詢等業(yè)務(wù)為一體的網(wǎng)上辦事系統(tǒng)。   　　相關(guān)鏈接   　　山西省探索醫(yī)保支付制度改革   　　從2011年開始，山西省以長治市為代表，實行了以“總額預(yù)付”為主、按病種和按人頭付費為輔的復(fù)合支付模式。具體辦法是：總額預(yù)算、定額管理、按月預(yù)付、年終清算、超額分擔、結(jié)余獎勵。一是確定總額預(yù)算指標，根據(jù)各醫(yī)院上年度的出院數(shù)據(jù)及其服務(wù)能力等因素，通過經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院間的協(xié)商談判，確定其年度總額控制指標。二是按月預(yù)付，對醫(yī)院實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用沒有超過月控制指標的，統(tǒng)籌基金據(jù)實結(jié)算，超過部分暫時掛賬。三是年終清算，以各醫(yī)院年度控制總額、出院人次和次均費用等指標為依據(jù)，進行年終清算。對未超出年度總額控制指標的醫(yī)院，根據(jù)住院人次多少、次均費用高低分別支付：對住院人次多、次均費用少的，按結(jié)余部分的80%獎勵；對住院人次少、次均費用少的，按結(jié)余部分的60%獎勵；對住院人次少、次均費用多的醫(yī)院，給予適當扣減。對超出年度總額控制指標的，也分三種情況支付：住院人次多、次均費用少的醫(yī)院，超額部分由統(tǒng)籌基金分擔60%；住院人次多、次均費用多的，對超額20%以內(nèi)的部分，統(tǒng)籌基金支付30%；住院人次少、次均費用多的，支付低于實際發(fā)生額的費用。   　　這一模式取得了較好的效果：一是嚴格控制了統(tǒng)籌基金支付總額，有效控制了基金的支付風險。二是激勵醫(yī)院控制次均費用。三是對“多看人頭”的給予適當照顧，防止了醫(yī)院推諉病人。