指骨頸骨折常見于兒童，成人少見。這種骨折治療起來較為困難，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合和不愈合。1型指骨頸骨折可使用夾板固定3-4周，但斷端出現(xiàn)移位即會(huì)發(fā)生不穩(wěn)，并需要行復(fù)位固定。2型和3型骨折因側(cè)副韌帶未受損反而會(huì)引起指骨頸部骨折遠(yuǎn)側(cè)斷端的移位，如果沒有行內(nèi)固定，保持骨折復(fù)位會(huì)非常困難。指骨頸骨折最常用的固定方法是采用克氏針逆行固定指間關(guān)節(jié)于伸直位，雖然這種方法可以提供可靠的穩(wěn)定性，但這種過關(guān)節(jié)固定的方式可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和損傷。

本報(bào)道描述的3型指骨頸骨折新方法在提供可靠穩(wěn)定性的同時(shí)，還避免了軟骨損傷和關(guān)節(jié)僵硬的可能。相關(guān)病例如下：

病例1

男性，21歲，因拇指指間關(guān)節(jié)腫痛、畸形、活動(dòng)受限至急診就診。查體可見明顯旋轉(zhuǎn)畸形且伴有明顯過伸，神經(jīng)血管功能完好?；紓?cè)手掌平片提示拇指近側(cè)指骨頸部3型骨折且明顯向背側(cè)移位。（圖1）

在麻醉下行縱向牽引后閉合復(fù)位，并以前臂石膏管型固定于功能位。1周后隨訪平片提示復(fù)位丟失，遂行手術(shù)治療。

圖1.  拇指近節(jié)指骨頸部骨折3型

病例2

女性，28歲，因低能量損傷導(dǎo)致右小指疼痛、屈曲受限于急診就診（圖2）。初步檢查提示：右小指指間關(guān)節(jié)背側(cè)輕度腫脹、壓痛，并可見輕度旋轉(zhuǎn)畸形。主動(dòng)活動(dòng)范圍明顯受限：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直0度，完全無法屈曲；近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直0度，屈曲45度。平片提示：小指中節(jié)指骨頸部3型骨折。同樣因閉合復(fù)位效果不滿意改行手術(shù)治療。具體過程如下。

方法

先在透視下行閉合復(fù)位。行縱向牽引后將向背側(cè)移位的指骨頭向掌側(cè)推擠（圖3），并保持骨折端復(fù)位。于指骨干骺端近掌指關(guān)節(jié)處做5 mm的小切口，并和骨干呈45度角穿刺該處骨皮質(zhì)作為克氏針進(jìn)針點(diǎn)（圖3A），將0.035-0.045 inch（0.889-1.143 mm）的尖端磨平后預(yù)彎3mm，由進(jìn)針點(diǎn)插入髓腔并跨越骨折線（圖3B），并到達(dá)骨折遠(yuǎn)側(cè)斷端的軟骨下骨，此時(shí)遠(yuǎn)側(cè)斷端仍可能發(fā)生移位（圖3C）。應(yīng)特別注意避免暴力而刺穿關(guān)節(jié)軟骨。如果此時(shí)骨折端仍有移位，可將克氏針沿自身長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)180度來幫助復(fù)位遠(yuǎn)側(cè)斷端（圖3D）。然后再從尺側(cè)順行植入同樣粗細(xì)的克氏針并到達(dá)遠(yuǎn)側(cè)斷端（圖3E）。最后再次行正位、側(cè)位、斜位透視以確認(rèn)克氏針沒有穿透關(guān)節(jié)軟骨（圖4，5），將克氏針尾端剪短后埋于皮下（圖6）。行手掌夾板固定并開始被動(dòng)活動(dòng)，2周后拆除固定并允許患者主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4周確認(rèn)骨折愈合后拔出克氏針（圖7）。末次隨訪時(shí)記錄掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍，并和對(duì)側(cè)正常手指進(jìn)行比較（圖8）。

圖3 指骨頸部骨折順行固定方法。A. 和指骨干呈45度角穿刺骨皮質(zhì)作為進(jìn)針點(diǎn)；B. 沿髓腔插入預(yù)彎的克氏針；C. 將預(yù)彎的克氏針插入遠(yuǎn)側(cè)斷端的軟骨下骨，注意避免穿透軟骨面；D.沿克氏針長(zhǎng)軸180度旋轉(zhuǎn)來幫助遠(yuǎn)側(cè)斷端復(fù)位；E. 克氏針的最終位置。

圖4 側(cè)位透視確認(rèn)克氏針位置和骨折復(fù)位

圖5 正位透視確認(rèn)克氏針位置和骨折復(fù)位

圖6 術(shù)后早期的X片。（A）正位（B）側(cè)位

圖7 平片提示骨折完全愈合

圖8 術(shù)后完全康復(fù)。（A）拇指伸直位（B）拇指屈曲位

討論

指骨近端的頸部骨折相對(duì)少見，且多為兒童。目前對(duì)于不穩(wěn)定類型的骨折仍然推薦使用復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。雖然和其他方法相比，克氏針固定相對(duì)簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，但仍對(duì)技術(shù)有一定的要求，否則可能出現(xiàn)很多并發(fā)癥。比如損傷關(guān)節(jié)軟骨、多次穿過指骨頭可能導(dǎo)致醫(yī)源性骨折，這些均可能造成關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合和不愈合。本文介紹了一種順行固定指骨頸部不穩(wěn)定骨折的新方法，可以在保持固定穩(wěn)定性的同時(shí)避免軟骨損傷和關(guān)節(jié)僵硬。

對(duì)于兒童患者，有很多閉合復(fù)位的方法可能選擇，但卻很少見到成人病例的相關(guān)報(bào)道。Al-Qattan認(rèn)為兒童的2型骨折采用閉合復(fù)位夾板固定效果不佳。因此，兒童的近側(cè)指骨頸部移位性的不穩(wěn)定骨折（2型和3型）通常采用克氏針過關(guān)節(jié)行指間關(guān)節(jié)固定。很多醫(yī)生認(rèn)為采用克氏針穿關(guān)節(jié)軟骨縱向固定可以獲得良好的效果，且沒有并發(fā)癥。Londner等報(bào)道13例兒童患者采用技術(shù)的術(shù)后結(jié)果11例為優(yōu)，2例為良。

和兒童患者不同，成人采用過關(guān)節(jié)固定的效果欠佳，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。研究也證實(shí)了，屈曲掌指關(guān)節(jié)后閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定會(huì)造成5區(qū)的伸肌腱激惹，進(jìn)而造成所有的關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬。Gonzalez等也認(rèn)為，指骨干骨折采用不經(jīng)關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定可在獲得滿意結(jié)果的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

由此可見，以前雖然有很多方法只用治療指骨頸部骨折，但不論是采用開放還是閉合的方法，關(guān)節(jié)僵硬一直是成年病例無法回避的主要的問題。據(jù)我們所知，目前只有Al-Qattan描述的一種方法可以避免關(guān)節(jié)僵硬，雖然他們的順行植入克氏針的方法保護(hù)了鄰近關(guān)節(jié)并允許早期活動(dòng)，但他們只使用1根克氏針，可能無法保持復(fù)位和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。我們順行植入了1根預(yù)彎和克氏針和1根直的克氏針，這比單獨(dú)1根克氏針的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更好，固定更牢靠，從而更有利于患者的早期康復(fù)。

總之，成人指骨頸部骨折較為少見，目前還沒有一種治療2型和3型不穩(wěn)定型骨折的理想方法。我們的方法采用順行植入克氏針，在保護(hù)了軟骨的完整性的同時(shí)，獲得了良好復(fù)位和固定，有利于所有指關(guān)節(jié)的早期主動(dòng)活動(dòng)，從而獲得滿意的效果。