在從外延式擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式建設(shè)的道路上，大醫(yī)院應(yīng)該“大”在哪里？好醫(yī)院又該“好”在哪里？一年一度的“中國最佳醫(yī)院綜合排行榜”不僅逐漸贏得了業(yè)內(nèi)認(rèn)可，也成為越來越多患者看病就醫(yī)的風(fēng)向標(biāo)。在這張由復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所組織評選的“榜單”上，位列前茅的知名醫(yī)院，靠的都是學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)和科研水平。
■引導(dǎo)醫(yī)院不以規(guī)模論英雄
由于政府投入缺位，醫(yī)院為了生存，難免會有逐利傾向。一家大型醫(yī)院的院長說，院長們見面總是熱衷談?wù)摚?#8220;你們醫(yī)院去年收入多少？”要改變這種狀況，政府必須給公立醫(yī)院營造一個(gè)更關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的外部環(huán)境。
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認(rèn)為，目前，評價(jià)醫(yī)院和院長，對現(xiàn)有資源利用效率等內(nèi)涵性指標(biāo)的關(guān)注還不夠，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制必須轉(zhuǎn)變，政策指揮棒應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院遵照規(guī)劃、回歸公益性。
一位醫(yī)改專家對記者說，要控制公立醫(yī)院規(guī)模，政府一要管住“名”，二要管住“利”。
對于公立醫(yī)院來說，最重要的“名”就是醫(yī)院等級評審。這位專家認(rèn)為，要引導(dǎo)醫(yī)院注重內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)院等級評審就不能光看門診量、住院量多少，而要看開展的手術(shù)技術(shù)含量、對基層人才培養(yǎng)的支持力度有多大。相應(yīng)級別的醫(yī)院，復(fù)雜手術(shù)比例必須達(dá)標(biāo)，如果簡單手術(shù)做得越多、評級越低，醫(yī)院還會熱衷擴(kuò)床嗎？
據(jù)記者了解，目前，我國一些三甲醫(yī)院雖然擁有幾千張床位，卻連一個(gè)國家重點(diǎn)?？贫紱]有，在床位大量增加的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士人手并沒有相應(yīng)增加。
沈陽軍區(qū)總醫(yī)院院長孟威宏認(rèn)為，醫(yī)院等級評審應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、手術(shù)質(zhì)量、感染率控制等指標(biāo)，把院長的興奮點(diǎn)引導(dǎo)到對醫(yī)療質(zhì)量的追求上。
在醫(yī)?；鹑找娉蔀楣⑨t(yī)院主要收入的情況下，上述醫(yī)改專家認(rèn)為，醫(yī)保制度作為最有“利”的經(jīng)濟(jì)手段，應(yīng)該在提高基金的使用效率上有所作為。當(dāng)前，醫(yī)保制度的關(guān)注點(diǎn)不是精細(xì)化管理，而是如何籌措資金、確保基金安全，這就使得按病種付費(fèi)的地區(qū)，醫(yī)院必須“走量”、盡量多收輕病人，按項(xiàng)目收費(fèi)的地方，醫(yī)院則難免會開大處方、濫檢查、多住院。
“醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)該盡快納入醫(yī)保賠付
標(biāo)準(zhǔn)。”孟威宏建議，醫(yī)保制度應(yīng)鼓勵(lì)大醫(yī)院看別的醫(yī)院看不了的病，如果醫(yī)院感染率上升、住院時(shí)間延長、并發(fā)癥增多，醫(yī)保應(yīng)該少付甚至拒付。
■好醫(yī)院應(yīng)引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展
在“中國最佳醫(yī)院綜合排行榜”上，連續(xù)多年名列榜首的北京協(xié)和醫(yī)院，即便在2012年新大樓建成后，床位數(shù)也僅為2200張。該院一位醫(yī)生告訴記者，協(xié)和醫(yī)院內(nèi)部也有爭論，有人擔(dān)心，如果規(guī)模不夠大，在競爭中會處于不利位置。但醫(yī)院還是頂住了壓力，因?yàn)樵?#8220;協(xié)和人”看來，評價(jià)一家醫(yī)院的好壞，拼的不是床位，而是能不能引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展。
作為北京協(xié)和醫(yī)院傳統(tǒng)的優(yōu)勢學(xué)科，風(fēng)濕免疫科僅有68張病床。據(jù)記者了解，在該科月門診量達(dá)1萬人次、住院患者已經(jīng)排到3個(gè)月之后的情況下，搬到新大樓后，風(fēng)濕免疫科仍然一張床位也不會增加。
“床位的增加不代表水平的提高。”北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任張奉春對記者說，如果把協(xié)和現(xiàn)有床位再擴(kuò)大一倍，也能住得滿，但不同層次的醫(yī)院分工不同，對于協(xié)和這樣級別的醫(yī)院，應(yīng)該做的是別人做不了的事情，協(xié)和的醫(yī)生也不應(yīng)該只是忙忙碌碌給病人看病，而是要拿出一定時(shí)間去思考、總結(jié)、研究，不斷創(chuàng)造新的治療方法，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。“否則協(xié)和擴(kuò)得再大，又能看多少病人？”
“優(yōu)質(zhì)的綜合醫(yī)院越來越注重多學(xué)科合作。”張奉春說，當(dāng)遇到多系統(tǒng)損傷等危重病人時(shí)，需要的是多學(xué)科的支持和合作，這樣的實(shí)力僅靠單純增加床位是不能擁有的。
位列榜單第二位的華西醫(yī)院，在2007年增至4000多張床位后，基本停下了擴(kuò)張的腳步。一位華西醫(yī)院醫(yī)生告訴記者，等醫(yī)院新院區(qū)建成后，醫(yī)院本部不僅不會擴(kuò)床，反而會適當(dāng)縮減。
據(jù)記者了解，目前，華西醫(yī)院等待住院的入院證有8000多張，床位仍是供不應(yīng)求。但華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長石應(yīng)康告訴記者，早在2010年，華西醫(yī)院就提出口號：不做人人喊打的大象。在達(dá)到一定規(guī)模后，作為疑難危重治療中心，華西醫(yī)院要專注于學(xué)科建設(shè)、多學(xué)科協(xié)作、疑難復(fù)雜病癥治療以及精細(xì)化管理。“我們有了金剛鉆，要攬的是瓷器活，而不再做簡單的陶器了。”
石應(yīng)康說，病床多了，成本也隨之提高了，必須通過管理實(shí)現(xiàn)資源的充分利用，降低成本。在美國，60%的非急診手術(shù)、選擇性手術(shù)都是在日間完成的，這一數(shù)字在丹麥更是達(dá)到89%，也就是說大部分手術(shù)病人24小時(shí)就可以出院，不用住院治療。近年來，華西
醫(yī)院充分發(fā)展日間手術(shù)，僅有30張病床的日間手術(shù)中心，一年能完成1萬多臺手術(shù)。
■靠帶動基層釋放優(yōu)質(zhì)資源
對于緊急叫停令，一些公立醫(yī)院院長還有疑問：大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)
人才淤積，教學(xué)醫(yī)院更是不缺學(xué)科帶頭人和優(yōu)秀人才，醫(yī)院規(guī)模太小，人才怎么施展？優(yōu)質(zhì)資源怎么釋放？
盡管周邊大醫(yī)院不斷擴(kuò)張床位，現(xiàn)有1800張床位的鄭州市中心醫(yī)院并沒有走擴(kuò)張之路，而是聯(lián)合鄭州市區(qū)及周邊縣40多家醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，開展雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療，幫助基層提高醫(yī)療技術(shù)。
該院院長郝義彬?qū)τ浾哒f，病人能否留在基層，大醫(yī)院說了不算，但也不是一點(diǎn)忙都幫不上。大醫(yī)院技術(shù)強(qiáng)、服務(wù)好，患者愿意來，通過醫(yī)聯(lián)體，在急性控制期治療完成后，我們會鼓勵(lì)患者，回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)，醫(yī)院的專家會去查房、跟蹤治療，對于基層的重病人，我們也會和基層醫(yī)院協(xié)商，轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。
隨著醫(yī)改的深入，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源依然匱乏的問題日益突出，國家衛(wèi)生計(jì)生委所屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹對記者說，正是為了將高度密集的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放出來，醫(yī)改政策才會鼓勵(lì)公立醫(yī)院和社會資本合作，支持大醫(yī)院在郊區(qū)和資源缺乏的地方建新院、分院，或是聯(lián)合基層組建醫(yī)聯(lián)體，實(shí)際上是給優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放開了一個(gè)口子。
浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭認(rèn)為，大醫(yī)院的大應(yīng)該體現(xiàn)在帶動基層、輻射基層。對于強(qiáng)調(diào)公益性的大型公立醫(yī)院來講，應(yīng)該更多承擔(dān)社會責(zé)任，不是把基層醫(yī)院的病人給搶走，而是要帶動基層，把所在地區(qū)的醫(yī)療力量帶動起來，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。
遼寧省衛(wèi)生計(jì)生委主任王大南表示，暫停公立醫(yī)院過快擴(kuò)張只是第一步，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉才是關(guān)鍵。下一步，遼寧省將探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，分析外轉(zhuǎn)病人結(jié)構(gòu)，提高基層醫(yī)院外傳病人較多的科室的診療水平；改革職稱晉升辦法，落實(shí)城市大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉升高級職稱前到基層服務(wù)半年的政策，促進(jìn)高層次人才培養(yǎng)和衛(wèi)生人力資源向基層合理流動，充分發(fā)揮大醫(yī)院的管理、技術(shù)、人才優(yōu)勢，加強(qiáng)上下聯(lián)動，最大限度地提高幫扶效能。