進(jìn)入8月，沉寂許久的藥品集中采購又熱鬧了起來。先是安徽、福建兩地的采購政策引得醫(yī)藥企業(yè)強(qiáng)力反彈，然后是浙江、江西、寧夏等地陸續(xù)對本省藥品集中采購 方案公開征求意見，利益各方爭相表態(tài)。此外，國家版公立醫(yī)院藥品集中采購辦法正在緊鑼密鼓地修改完善，其內(nèi)部的征求意見稿時不時也在媒體上露面。顯然，藥 品集中采購即將迎來一次大的調(diào)整。不過，歷次調(diào)整的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)已證明，單一的制度變革，無法達(dá)到預(yù)期的效果。藥品采購改革的下一步，必須繞開這個怪圈。

　　政策的源頭
　　干了20多年藥品采購工作的劉征，現(xiàn)在有些困惑。他是東部某省藥品采購部門的工作人員，聊起現(xiàn)在的采購政策，卻顯得心里沒底。“低價藥、雙信封、質(zhì)量分層、掛網(wǎng)采購……現(xiàn)在政策多，信息亂，說不好。”
　 　始于上世紀(jì)90年代的藥品集中采購，迄今已有20多年。從2000年開始，這項(xiàng)工作每隔四五年就會進(jìn)行調(diào)整，起初是推行以地市為單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購主 體，委托中介機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購。從2006年開始，逐步推行以政府為主導(dǎo)，以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。自2010年以來，隨著基本藥物制度的建 立，基層基本藥物采購開始構(gòu)建以“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”為特點(diǎn)的新機(jī)制。2014年，分類采購又被稱為政策熱點(diǎn)。
　　在不停的變動中也有不變的地方，從啟動藥品集中采購至今，糾正行業(yè)不正之風(fēng)、打擊商業(yè)賄賂始終是這項(xiàng)政策的核心目標(biāo)之一。
　 　中國藥學(xué)會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖說，上世紀(jì)90年代初，原先以三級醫(yī)藥站為主的藥品供應(yīng)體系逐漸解體，藥品生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售、價格管理放開， 醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量激增，生產(chǎn)能力過剩，市場競爭激烈。另一方面，醫(yī)療服務(wù)體系也處在轉(zhuǎn)型中，公立醫(yī)院開始追求利潤，謀求擴(kuò)張發(fā)展。在這個背景下，企業(yè)為搶占市 場采用各種手段促銷，“高定價、高回扣、大處方、大檢查”開始出現(xiàn)。加上此時職工勞保體系也在進(jìn)行改革調(diào)整，保障能力削弱，群眾對醫(yī)療體系的不滿增加，醫(yī) 療糾紛也頻頻出現(xiàn)。為緩解社會矛盾，有關(guān)部門開始整頓藥品流通秩序。各地在治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)的過程中，開始思考和探索藥品集中采購，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的藥品管理。
　　“所以說，藥品集中采購從建立之初就帶著多重任務(wù)。”宋瑞霖說。而這種頂層設(shè)計(jì)，給以后各方利益主體之間的糾葛埋下了伏筆。在此 后關(guān)于藥品采購的輿論大戰(zhàn)中，經(jīng)?？吹綘幷摳鞣蕉荚诒磉_(dá)自己的訴求：企業(yè)講市場經(jīng)濟(jì)，政府講反腐糾風(fēng)，醫(yī)院講臨床需求，看似熱鬧，其實(shí)說的不是一回事。
　　對此，劉征的感受更加直接。“前兩年紀(jì)檢部門慢慢淡出采購環(huán)節(jié)，但是現(xiàn)在又回來了。”他說，他所在的省又開始由縣（市）紀(jì)檢部門牽頭，組織對藥品二次議價。“雖說藥品采購政策不允許，但也不好說什么。”
　　量和價不掛鉤
　　由于承擔(dān)糾正行業(yè)不正之風(fēng)的責(zé)任，藥品采購自然被相關(guān)部門認(rèn)為需要加強(qiáng)控制。一些地方還將藥品采購改革作為推動醫(yī)療體系整體改革的抓手，進(jìn)一步增強(qiáng)了這個環(huán)節(jié)的行政色彩。
　　而在醫(yī)藥行業(yè)看來，政府之手卻不是萬能的，過度干預(yù)并不能達(dá)到理想的效果。這其中最典型的表現(xiàn)，就是藥品采購的量價掛鉤問題。
　 　所謂量價掛鉤，是作為保證采購藥品價格的重要措施，通過編制采購計(jì)劃明確采購的具體劑型、規(guī)格和質(zhì)量要求，明確采購數(shù)量，實(shí)現(xiàn)一次完成采購全過程，簽訂 購銷合同，并嚴(yán)格規(guī)定付款時間。這樣，藥品供應(yīng)企業(yè)在投標(biāo)前就能比較準(zhǔn)確地計(jì)算供貨的數(shù)量及市場份額，便于計(jì)算成本并合理確定報價，充分發(fā)揮批量采購的優(yōu) 勢。
　　不過，在目前公立醫(yī)院的藥品采購中，企業(yè)即使中標(biāo)，但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不和這些企業(yè)簽訂未來的用藥量。這次招標(biāo)只意味著，這家企業(yè)有資格進(jìn)入醫(yī)院，但究竟能不能在各家醫(yī)院賣得出去，賣多少，還需要企業(yè)對醫(yī)院、醫(yī)生逐一公關(guān)。
　　有專家告訴記者，這種招采分離、量價脫節(jié)的模式，背離了集中采購制度設(shè)計(jì)的初衷，反而會促使商業(yè)賄賂之風(fēng)蔓延。這也被認(rèn)為是現(xiàn)行的醫(yī)院藥品集中采購辦法最大的弊端。
　 　之所以出現(xiàn)這一局面，一方面和公立醫(yī)院的壟斷地位有關(guān)，企業(yè)與醫(yī)院進(jìn)行價格談判、實(shí)現(xiàn)量價掛鉤有很大風(fēng)險。即使藥企承諾了價格，醫(yī)院卻不兌現(xiàn)承諾中的采 購量，企業(yè)對此也毫無辦法。另一方面則是在招標(biāo)采購中，招標(biāo)主體和采購主體脫節(jié)，招而不采，采購方不愿履約，或是其承諾的采購總額與實(shí)際采購額之間相差懸 殊。
　　而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看來，即使政府用行政手段推行量價掛鉤，也只是一廂情愿。一家三甲醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生說：“用什么藥、用多少量，是醫(yī)生這個職業(yè) 的天然權(quán)力，政府可以用強(qiáng)制性的行政權(quán)力剝奪醫(yī)院的藥品采購權(quán)，但是不可能剝奪醫(yī)生的處方權(quán)。如果政府確定的藥品品種和采購量不符合醫(yī)生的利益，在實(shí)際中 就很難得到執(zhí)行。”
　　讓行政主管部門感到頭疼的是，在以藥補(bǔ)醫(yī)的體制下，哪怕最終做到量價掛鉤，也難以使藥品購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂行為得到根本性的解決。二次議價現(xiàn)象改頭換面，以返點(diǎn)返利、現(xiàn)金回扣、采購點(diǎn)單費(fèi)等隱蔽形式悄然存在。
　　光靠“藥改”不管用
　　在很多專家看來，光靠集中采購和招標(biāo)模式的改變，并不能解決當(dāng)前藥價和藥費(fèi)虛高的問題。
　 　中國人民大學(xué)宋華教授曾對集中招標(biāo)采購制度從宏觀績效和微觀績效兩方面進(jìn)行了實(shí)證研究。研究評價的結(jié)果是，微觀績效得到較好的實(shí)現(xiàn)，通過集中招投標(biāo)，買 賣雙方對行業(yè)的需求信息和供給信息掌握的更加充分。但宏觀績效并沒有實(shí)現(xiàn)。所謂宏觀績效指的是降低藥品的交易成本，減少藥品交易中的行賄和腐敗等行為，集 中招標(biāo)采購并沒有使這些行為減少。
　　國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副研究員王列軍在接受媒體采訪時表示，我國的藥品集中采購是在藥品生產(chǎn)流 通秩序混亂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理的情況下開始實(shí)施的，再加上一些配套政策設(shè)計(jì)的問題，各方都希望藥品價格高，從而獲利更多，而不是降低采購價格。也正 因?yàn)槿绱耍覈乃幤芳胁少徳谝婚_始幾乎是強(qiáng)制推行的，也背負(fù)著規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥行為、整頓藥品流通秩序、規(guī)范藥品價格、降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用等多重使命。 因此，我國的藥品集中采購從一開始就是在激勵機(jī)制不順的情況下推行的，這是最大的問題，也是至今沒有完全解決的問題。
　　“從2006年開始，以 省為單位招標(biāo)限價的集中采購就已經(jīng)開始異化。‘集中采購的目標(biāo)就是降價’，這個命題本身就是錯誤的。”一位研究藥品流通政策的專家告訴記者，一個完整的藥 品流通供應(yīng)鏈條，從生產(chǎn)企業(yè)到處方醫(yī)生，涉及生產(chǎn)、招標(biāo)、流通、使用、公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)?，單靠一個集中采購平臺的改革，很難從根本上改變目前的現(xiàn)狀。醫(yī)改應(yīng) 該著力把醫(yī)療體系的問題解決好，醫(yī)療體制理順了，藥品只是一個普通的商業(yè)交易品，自然會回歸到正常。在他看來，改革真正的難點(diǎn)，是如何正確處理藥品流通領(lǐng) 域權(quán)力與利益的再分配。而這也是問題的關(guān)鍵所在。
　　配套改革聯(lián)動至關(guān)重要
　　在宋瑞霖看來，目前的藥品集中采購制度，雖然有很多問題，但是目前還沒有找到比它更好的制度。
　 　實(shí)際上，按照世界衛(wèi)生組織的說法，藥品采購的目標(biāo)是以最低采購成本獲得足夠數(shù)量、滿足日?；颊咝枰?、費(fèi)用效果比最好的基本藥品，選擇具有質(zhì)量保障和及時 供貨能力的供應(yīng)商，形成能夠有效管理和監(jiān)督采購各方行為的藥品采購系統(tǒng)。一位參與藥品招標(biāo)政策制定的專家表示，藥品招標(biāo)最終還是應(yīng)該回到最本質(zhì)的目的，就 是以最小的成本獲取最好的藥品。而要做到這一點(diǎn)，外部配套改革的聯(lián)動至關(guān)重要。
　　王列軍表示，如果醫(yī)院的藥品變成其成本，而不再是賺錢的工具，醫(yī)院就會有動力采購性價比最好的藥品；如果藥品采購能完全實(shí)現(xiàn)量價掛鉤或單一貨源承諾，那么供應(yīng)商也愿意以更低的價格供應(yīng)藥品，這就實(shí)現(xiàn)了集中采購的初衷。
　　在藥品采購中的激勵機(jī)制理順后，藥品集中采購可以實(shí)現(xiàn)更加多元化，除了政府組織的集中采購?fù)?，也可以允許醫(yī)院自愿聯(lián)合組織集中采購，允許中介組織參與，更加促進(jìn)藥品采購的專業(yè)化，政府做好監(jiān)管即可。
　　“實(shí)際上，這是2001年藥品集中招標(biāo)采購政策提出過甚至倡導(dǎo)的政策，但由于醫(yī)藥體制的其他制度導(dǎo)致激勵不兼容，沒有能夠推行下去。”王列軍說，當(dāng)醫(yī)改對這些有問題的體制進(jìn)行改革后，藥品集中采購背負(fù)的使命就不會這么多，政府的壓力也就不會那么大了。
　 　國家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司一位官員向記者透露，下一步，公立醫(yī)院藥品采購會加強(qiáng)與醫(yī)保支付方式和價格改革的聯(lián)動，發(fā)揮醫(yī)保、價格等政策杠桿作用，包括探索制 定醫(yī)保支付基準(zhǔn)價格，鼓勵醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商進(jìn)行價格談判，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等。“在推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的城市，藥品集中采購將會 進(jìn)行更多的探索。”