隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大，各種違法違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象較為突出，原有的醫(yī)保管理方式在適應(yīng)目前醫(yī)?；鸾Y(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力。有鑒于此，杭州、湛江等地建立并依托“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)”，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式，遏制了騙保、欺詐等多年根治不愈的醫(yī)保亂象，同時(shí)對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”“大處方”等筑起了“規(guī)則篩查”大網(wǎng)，使醫(yī)保作為撬動(dòng)公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用初顯。
醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)容監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，一方面醫(yī)保基金支出壓力增大，另一方面各種違法違規(guī)套取醫(yī)保基金的問(wèn)題較為突出。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，原有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理手段在適應(yīng)目前醫(yī)?；鸾Y(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力，醫(yī)保監(jiān)管方式亟待進(jìn)一步創(chuàng)新。
“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處處長(zhǎng)胡長(zhǎng)恩說(shuō)，浙江省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與編制按500萬(wàn)參保人數(shù)設(shè)置，但截至去年，浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到近4000萬(wàn)人。
醫(yī)保擴(kuò)容后城鎮(zhèn)參保人數(shù)趨于穩(wěn)定，籌資增速明顯下降，醫(yī)保基金支出壓力增大。根據(jù)財(cái)政部公布的2013年社保基金預(yù)算編制情況，2013年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)計(jì)達(dá)6189億元，同比增長(zhǎng)11.2%，低于過(guò)去五年20%左右的平均增速。
在醫(yī)?；鹬С鰤毫θ赵龅那闆r下，一些地區(qū)不同程度存在著過(guò)度診療、重復(fù)用藥等過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為，以及冒名、虛假就醫(yī)、掛床、分解住院、刷卡套現(xiàn)、倒賣
藥品等醫(yī)保欺詐違規(guī)行為。
復(fù)旦大學(xué)社保研究中心研究員封進(jìn)認(rèn)為，醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用是后付制，醫(yī)生主導(dǎo)費(fèi)用有牟利沖動(dòng)，是當(dāng)下過(guò)度診療的主要原因。醫(yī)保覆蓋后，患者因?yàn)槟軋?bào)銷，也就會(huì)更多地去看病。這些都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)，給醫(yī)?；饚?lái)風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于侵蝕醫(yī)?；鸢踩男袨椋瑩?jù)一些業(yè)內(nèi)人士反映，醫(yī)院方面主要表現(xiàn)為：要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達(dá)到出院
標(biāo)準(zhǔn)的病人出院，簡(jiǎn)單機(jī)械地限制病人住院天數(shù)；限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品；過(guò)度使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施；甚至通過(guò)各種方式要求參保人員自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問(wèn)題。
在患者方面，杭州、湛江等地醫(yī)保工作人員反映，除有明顯作案意圖的騙保、套保行為之外，還存在人為超量開藥“掛床住院”等多種方式。甚至在部分地區(qū)還出現(xiàn)了個(gè)別農(nóng)民利用熟人、親戚關(guān)系借用他人的醫(yī)保證件，偽造虛假醫(yī)療手續(xù)報(bào)銷。
記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制醫(yī)保支付方式，最大的弊端在于無(wú)法約束醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)參保人購(gòu)買服務(wù)的行為，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，監(jiān)管機(jī)制卻沒(méi)有相應(yīng)跟進(jìn)完善，導(dǎo)致騙保、套保者有恃無(wú)恐、“灰色利益鏈”延伸固化，而醫(yī)保部門取證難度大，執(zhí)法手段還是依靠現(xiàn)場(chǎng)檢查。