在建立廣覆蓋和充分體現(xiàn)公平性的衛(wèi)生服務(wù)體制方面，加拿大在世界范圍內(nèi)都處于先進(jìn)水平。如果從衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重和一些健康指標(biāo)來看，加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出較高的“性價(jià)比”——數(shù)據(jù)顯示，2010年加拿大衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為11.7%，高于高收入國(guó)家的平均水平，但低于美國(guó)、瑞士、德國(guó)等國(guó)家，而其人口死亡率、出生期望壽命、傳染病發(fā)病率等指標(biāo)則在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家中處于中上水平。

 

 

　　從其實(shí)際的覆蓋范圍來看，加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)不僅針對(duì)本國(guó)公民，只要擁有合法的長(zhǎng)期留居身份，就可以在一定的等待期后享受同居民一樣的醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然加拿大向全體居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)，但其保險(xiǎn)制度并不是全國(guó)性的統(tǒng)一制度，而是由十個(gè)省和三個(gè)地區(qū)各自獨(dú)立但又相互掛鉤的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃組成。不同地區(qū)之間在服務(wù)項(xiàng)目、參保資格、保費(fèi)繳納等方面具有一定差異。

 

　　根據(jù)加拿大法律的相關(guān)規(guī)定，省和地區(qū)政府承擔(dān)了本省或地區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的主要職責(zé)，不僅要資助各種基本或輔助性醫(yī)療服務(wù)，還要資助醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療保健項(xiàng)目的有效性評(píng)估等。目前，省和地區(qū)政府對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的直接支出要占其政府總支出的三分之一以上。聯(lián)邦政府除了制定國(guó)家性原則和直接對(duì)特殊人群提供支持，還通過稅收轉(zhuǎn)移和直接撥款支持各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行初期，聯(lián)邦政府的支付比例高達(dá)50%，之后雖有所下降，但也保持在30%以上。為了保證各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃差異能控制在一定范圍之內(nèi)，聯(lián)邦政府對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)會(huì)給予更高額的財(cái)政支持。

 

　　加拿大是OECD國(guó)家中唯一不允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目進(jìn)行再保險(xiǎn)的國(guó)家。也就是說，凡是納入公共醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都不允許染指，只有在公共醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的領(lǐng)域才允許后者參與競(jìng)爭(zhēng)。

 

 

　　加拿大的醫(yī)療保健服務(wù)，是較為典型的三層服務(wù)體系。

 

　　首先，是由醫(yī)保覆蓋的基本醫(yī)療服務(wù)。這些服務(wù)由私人醫(yī)生、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者政府辦的非營(yíng)利性的醫(yī)院提供，服務(wù)包括預(yù)防和治療常見疾病和損傷，基本的急救服務(wù)，轉(zhuǎn)診，初級(jí)精神衛(wèi)生保健，臨終關(guān)懷，健康促進(jìn)等等。私人診所的醫(yī)生大多是參保人的家庭醫(yī)生，通常按服務(wù)收費(fèi)，服務(wù)價(jià)格則由每個(gè)省和地區(qū)政府與醫(yī)務(wù)工作者之間通過談判達(dá)成協(xié)議，由政府支付。

 

　　當(dāng)基本醫(yī)療服務(wù)無法滿足病人需求時(shí)，病人有可能被轉(zhuǎn)診到醫(yī)院、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)或者社區(qū)接受特別照護(hù)，服務(wù)項(xiàng)目包括處方藥、家庭護(hù)理、長(zhǎng)期照料、康復(fù)等。這一層次的服務(wù)費(fèi)用一般由公共資金、公司或其他保險(xiǎn)及個(gè)人共同承擔(dān)。大多數(shù)情況下，家庭和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)不屬于醫(yī)保覆蓋范圍，然而，各省和地區(qū)都向例如低收入家庭、老年人家庭或者殘障人士家庭等特定家庭提供支持。

 

　　除以上兩個(gè)層次以外的其他醫(yī)療服務(wù)，例如牙科、眼科、醫(yī)療設(shè)備及輔助設(shè)備（假肢、輪椅等等），以及其他衛(wèi)生專業(yè)人員的服務(wù)（物理治療）等則屬于第三層次。這些服務(wù)的費(fèi)用一般由個(gè)人、公司提供的保險(xiǎn)福利或者個(gè)人購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)，但對(duì)于老年人、兒童和低收入居民，省和地區(qū)政府也會(huì)提供資助。

 

　　筆者曾在安大略省訪學(xué)半年，鑒于加拿大的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，對(duì)于像筆者這樣只參加省醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，沒有其他公司或團(tuán)體保險(xiǎn)覆蓋的人，生大病不用擔(dān)心，因?yàn)樽≡旱娜抠M(fèi)用（包括檢查、手術(shù)、床位、甚至伙食）都由保險(xiǎn)支付；看門診會(huì)有點(diǎn)擔(dān)心，因?yàn)獒t(yī)生開具的處方藥需自費(fèi)購(gòu)買，而加拿大的藥品價(jià)格比較貴，一個(gè)小小的感冒可能就需要幾十加元；看牙科和眼科則會(huì)非常擔(dān)心，因?yàn)檫@些都需要自掏腰包，而加拿大這兩科的服務(wù)費(fèi)用高得驚人。鑲一顆牙的價(jià)格在700-900加幣，普通的修補(bǔ)也至少要300-400加幣，而這里一個(gè)人一個(gè)月的生活費(fèi)用（不含房租）也不過就300加幣。

 

 

　　雖然從全世界范圍來看，加拿大的醫(yī)保制度都是令人稱道的，但也存在不少的困擾和問題。

 

　　首先是醫(yī)療成本過高。由于加拿大看病免費(fèi)，患者無需自掏腰包且沒有次數(shù)限制，這使得無故就醫(yī)的情況時(shí)有發(fā)生，就醫(yī)人數(shù)大大超過實(shí)際需要就醫(yī)的人數(shù)。另一方面，醫(yī)生服務(wù)按項(xiàng)目和次數(shù)收費(fèi)，其收入的多少是按照服務(wù)人次而不是服務(wù)質(zhì)量計(jì)算，這使得醫(yī)生也有對(duì)同一病人增加看診服務(wù)的沖動(dòng)。再加上人口老齡化、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)改進(jìn)和新藥品的臨床使用增加，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例從1975年的7%上升到2010年的11.7%，人均成本超過5000加幣。

 

　　其次是醫(yī)護(hù)人員缺乏和人才外流的問題。鑒于醫(yī)療成本上升，加拿大政府近10年來對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行了改革和調(diào)整，例如對(duì)醫(yī)生的年診治數(shù)量做出上限規(guī)定。這樣一來，雖然是按服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)生的收入就有了封頂線。相對(duì)于近鄰美國(guó)，加拿大醫(yī)生的收入普遍低30%-50%，不少醫(yī)生和護(hù)士南下到美國(guó)就業(yè)，不僅能增加收入，還能少繳稅。因此不少地區(qū)都存在家庭醫(yī)生短缺的現(xiàn)象。

 

　　醫(yī)務(wù)專業(yè)人員缺乏的直接后果就是病人等候時(shí)間長(zhǎng)，這是加拿大醫(yī)療保健制度中最大的問題。加拿大也是除英國(guó)以外，病人就診等候時(shí)間最長(zhǎng)的國(guó)家，而這也是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。雖然加國(guó)也是預(yù)約就診，但病人從到達(dá)診所到接受問診期間仍需要耐心等候。筆者的房東最近一次體檢，與醫(yī)生約好上午十一點(diǎn)半，但直到下午三點(diǎn)多才見到醫(yī)生。另一位朋友則更慘，預(yù)約在上午十點(diǎn)，卻到下午五點(diǎn)才見到醫(yī)生。更主要的，是患者從家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生或者手術(shù)等治療的時(shí)間間隔長(zhǎng)。弗雷澤（Fraser）研究所的數(shù)據(jù)表明，2011年時(shí)加拿大由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)介到真正手術(shù)﹐等候期中位數(shù)達(dá)到19周，比1993年時(shí)長(zhǎng)了104%。而在各省當(dāng)中，愛德華王子島居民的等候時(shí)間竟然達(dá)到43.9周！病人及其家屬不得不為此承受更多的痛苦。

 

　　此外，向病人濫收服務(wù)費(fèi)和額外費(fèi)用的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。一些醫(yī)生和專業(yè)人士不舍得離開生活環(huán)境良好、社會(huì)福利優(yōu)越的加拿大，又想提高收入，于是就會(huì)在醫(yī)療服務(wù)方面做一些“小動(dòng)作”。加拿大的法律明確規(guī)定不允許醫(yī)療服務(wù)提供者向病人濫收服務(wù)費(fèi)和額外費(fèi)用，但仍有醫(yī)生向病人收取額外的門診服務(wù)費(fèi)。筆者的朋友曾在加國(guó)就診，在明知其有安大略省醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，醫(yī)生仍提出要繳納30加幣的年服務(wù)費(fèi)，并解釋為書寫病歷和支付秘書的費(fèi)用。

 

 

　　與世界其他高福利國(guó)家一樣，加拿大也面臨著居民服務(wù)需求改變、財(cái)務(wù)壓力增大、人口老齡化及技術(shù)發(fā)展帶來成本激增等問題的挑戰(zhàn)。而這些都將影響加拿大未來的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

 

　　加拿大目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革主要集中在四個(gè)方面：第一，進(jìn)一步改進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供，以保證現(xiàn)有的服務(wù)體系能夠更加適應(yīng)人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升和其他健康狀況發(fā)展趨勢(shì)的需求。這方面的工作包括設(shè)置更多社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健中心，提供24小時(shí)隨叫隨到服務(wù)，創(chuàng)建初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，更強(qiáng)調(diào)促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和損傷以及管理慢性疾病，提高綜合衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同性和整合性，改善初級(jí)衛(wèi)生保健提供者的工作環(huán)境，等等。第二，有力推進(jìn)電子醫(yī)療服務(wù)。加拿大政府認(rèn)為電子醫(yī)療技術(shù)（如電子健康記錄和遠(yuǎn)程健康服務(wù)提供）是醫(yī)療衛(wèi)生體系革新、可持續(xù)和高效發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)力，能夠改善服務(wù)獲得、病人安全度、醫(yī)療質(zhì)量及生產(chǎn)率。第三，盡力減少病人的等候時(shí)間。第四，改善患者的安全水平。避免醫(yī)療錯(cuò)誤或不良事件，是全球范圍內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最重要問題之一，加拿大也不例外。聯(lián)邦、省和地方政府不斷與醫(yī)療專業(yè)人士、專業(yè)組織和機(jī)構(gòu)合作，以更好地理解和減輕醫(yī)療保健服務(wù)提供過程中的風(fēng)險(xiǎn)，最終改善患者安全和提高服務(wù)質(zhì)量。