2015年1月26日晚上8點，家住石家莊中心城區(qū)一個小區(qū)的李芳外出散步，因為感冒，她順便拐進附近一家藥店，挑選了一盒非處方藥“四季感冒片” 和一盒處方藥“頭孢氨芐膠囊”。兩盒藥的標價為31.12元，李芳熟練地用自己的手機開始拍照，上傳到“阿里健康”APP上。幾分鐘后，店員在阿里的終端 確認收到李芳的購藥申請，并且向申請交易的手機發(fā)布了31.12元報價。

　　雖然是面對面，但李芳仍然通過手機平臺完成交易，因為這樣可享受10元優(yōu)惠，她最后通過醫(yī)保個人賬戶支付了21.12元的藥費。

　　李芳使用的是阿里健康幾個月前推出的醫(yī)療機構處方電子化服務，石家莊是主要的試點地區(qū)。

　　按照阿里健康的設想，未來患者在醫(yī)院就診后，可以把處方上傳到手機APP上，由藥店競價，患者選定藥品后確認購買，再到選定的藥店取貨或者由藥店配送上門。

　　一直以來，像李芳這樣的患者買藥主要是兩大渠道：第一是醫(yī)院藥房，第二個是零售藥店。

　　其實十多年前，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營已在中國出現(xiàn)，只是一直被嚴格管制。2013年整個中國藥品消費市場總規(guī)模逼近1.15億元，同期中國網(wǎng)上藥店銷售規(guī)模僅超過42億元。

　　舊有的格局正在被打破。2015年初，業(yè)界風聞《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》即將公布，藥監(jiān)部門已著手放松醫(yī)藥電商牌照發(fā)放。

　　如果政策最終順利落地，占整個藥品市場超過八成的處方藥將被解除網(wǎng)售禁令，這會給醫(yī)藥電商行業(yè)帶來以千億計的市場規(guī)模。對于患者來說，這意味著更多的選擇，或許有助于解除以往看病難、看病貴的困擾。

　　一個需要正視的現(xiàn)實是，中國公立醫(yī)院一直在醫(yī)藥銷售中占據(jù)絕對主導地位，尤其是處方藥市場，幾乎就是醫(yī)院的“禁臠”。

　　醫(yī)藥電商潮起之際，是否能夠在重定市場規(guī)則的同時，激起醫(yī)療體制漣漪，進而打通“醫(yī)藥分開”的改革瓶頸，各界頗為期待。

　　市場風起云涌

　　2014年，巨頭紛紛布局醫(yī)藥市場。騰訊收購掛號網(wǎng)，推出微信掛號，“智慧醫(yī)療”言淺意深。阿里巴巴則推出“未來醫(yī)院”計劃，希望借助支付寶進入醫(yī)院支付領域。

　　此前，阿里系的天貓醫(yī)藥館已領跑其他同行，成為國內規(guī)模最大的第三方醫(yī)藥電商平臺。

　　2014年初，阿里巴巴和云峰基金收購中信21世紀有限公司，隨后將其改名為阿里健康。這家公司是國家藥監(jiān)部門“藥品電子監(jiān)管碼的唯一服務提供商”，而且它旗下的95095醫(yī)藥平臺擁有國內首個可開展互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售(B2C)的第三方平臺試點牌照。

　　阿里健康首席運營官張守川表示，醫(yī)藥O2O業(yè)務將是阿里健康三大產品和服務的重點。阿里健康APP在2014年上線，石家莊是首個重點推廣地區(qū)。阿里健康與當?shù)厝掖笮瓦B鎖藥店合作，通過優(yōu)惠活動吸引消費者下載APP客戶端。

　　阿里健康向用戶承諾購藥“滿30返20”，后來調整為“滿30返10”。為了減少惡意刷單，阿里健康要求合作藥店作出限定，每周每位購藥者只能享受兩單優(yōu)惠。

　　新興藥房和神威大藥房等數(shù)家連鎖藥店都是阿里健康在石家莊的合作者。據(jù)新興藥房董事長郭生榮介紹，2014年10月時，他們僅收到30個線上訂 單，但兩個月后即增長到1萬多單，2015年1月預計突破1.2萬單。同時，新興藥房100多家門店的訂單金額累計已已已超過150多萬元，向消費者返利 將近35萬元。

　　神威大藥房的總經(jīng)理萬海龍表示，目前每天能夠收到從阿里健康導入的1000多個訂單，最近拿到的現(xiàn)金補貼將近50萬元。

　　同期，阿里健康已悄然將業(yè)務擴展到其他地區(qū)，目前在杭州、北京、重慶等城市皆有布局。北京醫(yī)保全新大藥房有限公司總經(jīng)理李慶福透露，為支撐拓展 需要，阿里健康早先已開始從零售企業(yè)和小型醫(yī)藥電商挖人，并緊鑼密鼓與北京各家大型連鎖藥店洽談，邀請它們進駐阿里健康APP平臺。

　　另一電商巨頭京東同樣看到機會。2011年，京東宣布注資醫(yī)藥流通企業(yè)九州通旗下網(wǎng)上藥店“好藥師”，借助九州通的行業(yè)優(yōu)勢進軍醫(yī)藥電商領域。 雙方以合資的形式運營“京東好藥師網(wǎng)”，九州通負責倉儲，京東負責配送。遺憾的是，雙方因股權問題產生分歧，2013年京東撤資終結了這一合作。

　　經(jīng)過一段時間沉寂，京東2014年開始新的計劃，“營養(yǎng)保健、醫(yī)藥”被升級為經(jīng)營大類，并如愿以償于2014年底獲得互聯(lián)網(wǎng)藥品交易資質。借助去年初國務院副總理汪洋考察的機會，京東更高調宣布，正在參與國家發(fā)改委主導的“醫(yī)藥分開”改革。

　　投入這場熱潮的，包括醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)、藥品流通企業(yè)以及傳統(tǒng)電商企業(yè)。除了巨頭進場，小型醫(yī)藥電商創(chuàng)業(yè)項目層出不窮，主要是期望在移動端“彎道超車”。

　　龔柯宇曾在一家知名連鎖藥企出任人力資源總監(jiān)。2015年初，他開始在朋友圈發(fā)布信息，自己的公司開發(fā)了一款APP。這款APP不僅提供用藥咨 詢服務，還可以讓消費者快速搜索周邊藥房，并由合作藥房為消費者提供送藥上門服務。這家小型創(chuàng)業(yè)公司已經(jīng)跟華東地區(qū)多家藥店達成了合作協(xié)議。

　　傳統(tǒng)醫(yī)藥電商的內部生態(tài)，也在發(fā)生變化，訂單正向移動端轉移。壹藥網(wǎng)CEO陳華表示：“2014年初，壹藥網(wǎng)3.5%的訂單是在手機端上完成 的。到年底，超過30%的訂單是在手機端上完成的。周末時，這個比例達到48%。”他估計，到2015年底，會有高達70%的訂單來自移動端。

管制由緊到松

　　當年的互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營者，恐怕難以想象如今的市場盛況。

　　中國互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營始于1998年，上海第一醫(yī)藥商店開辦了國內首家網(wǎng)上藥店。據(jù)媒體報道，到當年年底，線上業(yè)務為企業(yè)貢獻的銷售額僅僅只有3萬元。

　　盡管如此，監(jiān)管部門很快作出反應。1999年前后出臺的一系列文件都明令禁止網(wǎng)上售藥。

　　在2000年的全國藥品監(jiān)管工作會議上，藥監(jiān)部門明確表態(tài)，網(wǎng)上售藥使藥品銷售者與購買者完全隔離，規(guī)避了對藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。

　　對藥品安全性的擔心一直是監(jiān)管部門放開網(wǎng)上售藥的糾結之處。不過，堵不如疏。2000年，藥監(jiān)部門允許北京、上海、廣東和福建四地進行網(wǎng)上銷售非處方藥試點。

　　非處方藥網(wǎng)上銷售隨后逐步解禁。2004年，政府推出《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書》，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)“不得直接進行或撮合藥品交易”，但可以提供“藥品信息服務”。

　　早期，一些網(wǎng)站獲得信息服務資格證后，只能在網(wǎng)站上展示藥品，同時提供免費電話號碼，由消費者通過電話發(fā)出交易申請。

　　緊跟著，2005年，政府有條件放開連鎖藥店申請《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務資格證書》，規(guī)定藥品只能由網(wǎng)上藥店自行配送，同時嚴禁向個人銷售處方藥，嚴禁醫(yī)療機構上網(wǎng)銷售藥品。自此以后，不少連鎖藥店自行開設網(wǎng)上售藥業(yè)務，成為所謂“自主型醫(yī)藥電商”。

　　十多年來，盡管電子商務早已深入普通商品領域，顛覆了傳統(tǒng)流通方式，但是醫(yī)藥電商囿于現(xiàn)行管制體系，發(fā)展遲緩。

　　截至2015年1月31日，持有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務牌照的網(wǎng)站僅有375家。而根據(jù)它們所持有的交易牌照層級不同，又分為三類。其中16家為第 三方經(jīng)營服務平臺，持A證;另有84家可與其他企業(yè)進行藥品交易的網(wǎng)站，持B證;最后一類可向個人消費者提供藥品的網(wǎng)站即網(wǎng)上藥店持C證，有275家。

　　雖然第三方平臺型醫(yī)藥電商數(shù)量較少，且起步較晚，但已然占據(jù)半壁江山。不過，在相當長的一段時間里，天貓醫(yī)藥館、京東醫(yī)藥商城等一些直接面向消 費者的第三方平臺，嚴格意義上講只有提供互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務的資質，無法進行互聯(lián)網(wǎng)藥品交易。按照過去的政策，第三方平臺只能面向企業(yè)銷售藥品，而不能直 接面向普通消費者。因此，一些面向消費者的平臺型醫(yī)藥電商實際并沒有獲得合法身份。

　　經(jīng)歷多年發(fā)展，中國的互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營格局初步顯現(xiàn)。

　　互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營管制松綁的期待之下，2014年，阿里、京東、一號店等電商巨頭紛紛申領《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務資格證》，目前都已A證在手。這意味著一旦新政出臺，它們就可以名正言順與個人消費者進行交易。

　　重定游戲規(guī)則

　　一般來說，除了少數(shù)企業(yè)以外，中國的藥品生產企業(yè)基本上沒有獨立的分銷渠道。因此，藥品銷售一般采用逐級代理的模式，藥品銷售信息通過不同層級的代理傳達，再經(jīng)過醫(yī)藥代表、醫(yī)生到達市場終端。

　　經(jīng)過這一鏈條，致使醫(yī)品價格居高不下。2011年轟動一時的“天價蘆筍片事件”正是這樣一個極端案例，這種癌癥輔助治療藥物出廠價僅為15.5元，經(jīng)過不同環(huán)節(jié)加價，到達醫(yī)院的價格為185.22元，最終到達患者手中的價格更達到213元。

　　壹藥網(wǎng)CEO陳華認為，未來互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營可能只有一級代理，這將徹底改變傳統(tǒng)藥品的流通模式。據(jù)他透露，線下藥店要毛利率達到33%才能實現(xiàn)盈利，而線上藥店只需要18%左右的毛利潤就能實現(xiàn)盈利。如此一來，線上銷售的藥品價格可能會比基層實體零售價格便宜很多。

　　憑借著價格優(yōu)勢，醫(yī)藥電商早已經(jīng)在零售市場站穩(wěn)了腳跟。

　　出于便捷的考慮，消費者天然傾向于一次性在同一平臺滿足所有需求。大型電商平臺已經(jīng)在普通商品品類上積累起巨大流量。許多藥店都已經(jīng)直接入駐了它們搭建的醫(yī)藥電商平臺。

　　以嶺健康城電商事業(yè)部總經(jīng)理邵清2005年進入醫(yī)藥電商行業(yè)，曾在京東好藥師任職。他對大型電商平臺的分步走戰(zhàn)略如此概括：“第一步，電商平臺 會用補貼吸引消費者，用消費者流量倒逼渠道商、連鎖藥店把價格降下去，讓利給消費者。第二步，在積累消費者資源之后，電商平臺可能會向入駐的零售企業(yè)、工 業(yè)企業(yè)收費，比如平臺租金、廣告費等。”

　　醫(yī)藥電商已然發(fā)力，很多零售藥店管理者卻還在猶豫，是自起爐灶還是入駐平臺?電商平臺的價格戰(zhàn)和租金，讓一些企業(yè)感覺到受制于人;自起爐灶則需要大量資金、人力投入。在龍巖看來，零售藥店應該盡早布局，線上引流，線下配送，投身到O2O的競逐中去。

　　連鎖藥店試水電商，電商布局醫(yī)藥市場，藥品零售行業(yè)已開始了重新洗牌。普通連鎖藥店門店品類最多不過一兩千種，但是電商平臺的品類則是數(shù)以萬計的。這樣一來，于倉儲、物流的管理要求提高，從供應鏈管理上提高效率，尋求突破。

　　藥品送達時間的比拼正在成為競賽的熱點。陳華對壹藥網(wǎng)的要求是，2015年實現(xiàn)中心城市4小時送達。

　　具有“一小時送達”物流能力的京東則被李慶富視為傳統(tǒng)藥店的“假想敵”。他認為，一小時送藥上門應該是未來O2O發(fā)展的節(jié)點。

　　競爭正在變得激烈，但是想象空間依然不小。陳華指出，就在過去的兩年，電商變局正在上演。

　　從區(qū)域上來講，三四線城市以下的區(qū)域，網(wǎng)購進入急劇上升期，銷售增長速度是其他區(qū)域的一倍。

　　從人群上來說，55歲以上的人群，網(wǎng)購增長率高于其他年齡層次。由于中老年人在藥品市場的占比約為70%，中老年人的網(wǎng)購熱情上升，對于行業(yè)是一個巨大利好。

蛋糕好看不易吃

　　醫(yī)藥電商熱潮之中，真正的藥品銷售寡頭——醫(yī)院，卻是波瀾不驚。

　　多年以來，因為藥品市場的特殊性，中國的藥品零售渠道一直被醫(yī)院所把持。大多數(shù)患者一旦生病，總是習慣于在醫(yī)院看病，再按照醫(yī)生的處方，到醫(yī)院藥房拿藥，偶爾才去零售藥店買點安全可靠的家庭常備用藥。

　　正因為這一模式根深蒂固，醫(yī)院終端在藥品銷售中始終占據(jù)著絕對的主導地位。醫(yī)院和藥店“八二分天下”的格局衡定多年。

　　對于醫(yī)院來說，藥品銷售收入生死攸關。

　　一般來說，藥品銷售收入占中國公立醫(yī)院收入的比例高達45%以上，國際平均水平僅為15%。懸殊的數(shù)字差距背后，是中國與歐美國家的醫(yī)藥消費模式的區(qū)別：歐美患者在診所看病，到藥店買藥，危急重癥才去醫(yī)院，醫(yī)院僅有手術用藥、急救用藥等藥品。

　　“目前中國公立醫(yī)院活得很滋潤，很大程度上依賴于歐美國家診所就能完成的門急診業(yè)務和日間手術，以及一些小型?？漆t(yī)院也能完成的業(yè)務，還有就是藥品銷售業(yè)務。”中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬如此總結中國公立醫(yī)院的“商業(yè)模式”。

　　這一模式背后則是更加嚴重的體制性難題。由于政府的價格管制，大部分地區(qū)醫(yī)療服務價格水平還停留在十多年前。藥品銷售收入高企的另一面，是中國醫(yī)生的勞務收入走低。醫(yī)院和醫(yī)生依靠“賣藥”來補收入不足，這就是行業(yè)人士深惡痛絕的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。

　　扭曲的機制之下，一些醫(yī)生和藥企結成利益同盟。企業(yè)根據(jù)醫(yī)生的藥品銷售業(yè)績給予回扣，形成醫(yī)生的額外收入。為了維持醫(yī)院這一最重要的銷售渠道， 藥企對市場進行切割，比如大醫(yī)院、小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、零售藥店等，同樣的醫(yī)藥品種在不同渠道的包裝、價格都不一樣。如此費盡心機，目的只有一個，就是要防 止不同渠道間“串貨”，影響既有利益格局。

　　邵清直言，一些工業(yè)企業(yè)70%以上的銷售額來自處方藥，而且主要集中在少數(shù)品種上。與此相對應，2013年，中國處方藥市場總規(guī)模為9521億元，醫(yī)院渠道獨占處方藥94%的銷量。

　　由于醫(yī)院在藥品銷售市場的持續(xù)強勢，中國的零售藥店一直在擠壓下生存。僅2014年一年間，中國單體藥店數(shù)量從27.4萬家急速下降到19萬家左右。近年來，除了固守藥品銷售，藥店在經(jīng)營上不得不更加注重保健品、家用醫(yī)療器械、美妝等所謂大健康商品。

　　在過去的醫(yī)改中，決策者一直希望，將醫(yī)院的藥品處方分流到藥店，實現(xiàn)“在醫(yī)院看病，在藥店拿藥”，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門 還反復強調，處方屬于患者個人，患者有藥品消費的自主權。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系建設中，也允許消費者用醫(yī)保個人賬戶在定點藥店購藥，以此鼓勵患者到藥店買 藥。

　　不過愿望總是被現(xiàn)實抽離。北京醫(yī)保全新大藥房有限公司總經(jīng)理李慶福表示，北京的大多數(shù)連鎖藥店每年收到的可報銷處方單一般都不超過100張。

　　為了推進醫(yī)藥分離，一些地方還曾經(jīng)探索過“藥房托管”模式，即將醫(yī)院的藥房托管給醫(yī)藥企業(yè)或者連鎖藥店。南京從2003年就開始小范圍探索“藥房托管”，三年后在全市推廣。

　　當時，整個南京地區(qū)數(shù)百家一級、二級醫(yī)院的藥房全部委托給企業(yè)管理運營，醫(yī)院從藥品銷售中提取分成，不再直接賣藥。

　　“藥房托管”的實質就是把以前歸屬個人的藥品回扣收歸醫(yī)院，再由醫(yī)院進行重新分配。不過，這其中有一個難題難以回避，即醫(yī)院和被委托企業(yè)如何分成。

　　最初，一些受托企業(yè)向醫(yī)院支付定額管理費，由于管理費也計入藥品成本，政府部門認為增加了患者負擔，總是希望壓縮管理費。比如，江蘇省醫(yī)藥公司 托管鐵心橋社區(qū)服務中心藥房，最初每月上交5萬元管理費，后來逐漸壓縮到4萬元。最重要的財權旁落，自然引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生的不滿。

　　多番博弈之后，受托企業(yè)和醫(yī)院雙方按比例提取分成逐漸成為主流。實際上，醫(yī)院因為掌握處方權，始終處于談判優(yōu)勢地位，通過招標不斷提高分成比例，一路增長到40%以上。

　　最后，南京的“藥房托管”受托企業(yè)因持續(xù)虧損難以為繼，這一嘗試終草草收場。

　　必須突破的堡壘

　　可以想見，醫(yī)藥電商不會滿足在藥店零售市場內重劃利益格局，處方藥網(wǎng)售放開也為做大市場規(guī)模提供了機會。

　　但問題在于，蛋糕好看，能吃得著嗎?

　　需要看到，零售藥店當年也曾被改革者寄望分流醫(yī)院處方，但最終鎩羽而歸。如今，攜互聯(lián)網(wǎng)思維而來的醫(yī)藥電商們，能夠避免重蹈復轍嗎?

　　一些醫(yī)藥零售行業(yè)人士直言，在這場市場盛宴中，醫(yī)院是一座無法繞過的堡壘。正磨拳擦掌入場的醫(yī)藥電商們顯然清楚這一點。

　　據(jù)京東醫(yī)藥城CEO崔偉介紹，京東正計劃與醫(yī)院合作，“將會把電子處方系統(tǒng)嵌入到醫(yī)院內部的信息系統(tǒng)(HIS)中，用戶首診必須在醫(yī)院，后續(xù)的慢性病重復拿藥由京東來解決”。

　　阿里健康最初也想直接聯(lián)通醫(yī)院信息系統(tǒng)，醫(yī)生開藥后直接將處方上傳到阿里健康，再讓零售藥店來搶單。2014年5月，馬云親自與河北省的主要領導洽談，但最終只換來河北省衛(wèi)生計生委下屬處室建議醫(yī)院配合的文件，進展并不理想。

　　醫(yī)院攻關不順，阿里拿出另一套方案，阿里健康APP上線，他們無意自己銷售藥品，而是希望繞過醫(yī)院藥房，將患者處方導引到平臺上，由藥店報價搶單，讓患者選擇到同品種中的最低價，以此吸引用戶。

　　想得到藥品處方并不容易。

　　從幾個月的運行情況來看，阿里健康APP雖然積累了一些用戶，但卻沒有多少真正來自處方的訂單，更多像是本文開頭李芳那樣的患者，在藥店上傳藥品包裝圖片，享受阿里提供的優(yōu)惠。

　　在石家莊市兩家市級醫(yī)院，記者親自體驗了醫(yī)院的拿藥流程。醫(yī)院信息化建設完成后，患者就診流轉全靠院方發(fā)放的就診卡?；颊咴诳赐瓴『螅苯幽弥驮\卡結算取藥。

　　其實，按照衛(wèi)生主管部門的要求，醫(yī)療機構應該“按照《處方管理辦法》開具和調劑處方”，“保障患者的處方知情權和購藥選擇權”，但是醫(yī)院總能找到辦法讓處方不外流。

　　除去用優(yōu)惠吸引用戶，如何改變人們的消費習慣是另一個難題。雖然醫(yī)保允許患者自行到定點藥房外購藥品，但實際上這樣做的人并不多。北京一家連鎖 藥店負責人坦言，自己患有心臟病，需常年吃藥，每年的醫(yī)藥費用需要兩三萬元。即使自己所在藥店就有醫(yī)保定點資格，但他也習慣于自己在醫(yī)院買藥，“需要跟醫(yī) 院交涉外購藥品，再去辦醫(yī)保報銷，流程太復雜，還不如在醫(yī)院拿藥省事”。

　　在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制之下，一旦失去了藥品這一重要收入來源，醫(yī)院和醫(yī)生的損失誰來補償，這是另一個關鍵問題。這個問題并無現(xiàn)實答案，這也是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革推進遲緩的核心原因。

　　盡管面臨重重障礙，行業(yè)內人士仍然期待醫(yī)藥電商能夠成為破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題的一支奇兵。

　　據(jù)阿里健康首席運營官張守川在近期一次行業(yè)會議上透露，阿里健康未來在醫(yī)院市場會有新的動作，將通過與醫(yī)院合作，把一些“特殊科室、特殊病種、特殊藥品”的電子處方引入阿里健康的APP平臺上，讓藥店接單。

　　據(jù)張守川介紹，阿里健康正在與河北石家莊的一些醫(yī)院開發(fā)軟件，探索處方電子化流轉，目前已有6家醫(yī)院表達了合作意向。2015年下半年，阿里健康還將推動與部分藥店展開醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶結算合作。

　　近期，阿里健康與北京軍區(qū)總醫(yī)院的合作已經(jīng)悄悄啟動。據(jù)媒體報道，阿里健康的電子處方平臺已經(jīng)在北京軍區(qū)總醫(yī)院試點，先鎖定慢性病中的高血壓和高血脂兩個病種，針對主要是自費患者，暫時繞開醫(yī)保的復雜問題。