自 6月1日起,去醫(yī)院將能拿到進價藥了,大型檢查收費也將下降兩成。取消15%的藥品加成后,患者陳立剛(化名)光拿西藥就能少花9000元。作為我省城市 公立醫(yī)院改革的重頭戲,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的診療費、護理費和手術(shù)費也將相應(yīng)上漲,以便引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)由以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)方向發(fā)展。

拿藥會更便宜嗎?　有的患者藥錢省近萬元

“自 6月1日零時,醫(yī)院開始執(zhí)行藥品零差價。”從28日起,朋友圈里就被這條消息刷了屏,記者調(diào)查了解到,省城不少醫(yī)院已收到由省發(fā)改委、省物價局、省衛(wèi)計委 等多個部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好省屬公立醫(yī)院綜合改革啟動有關(guān)工作的通知》(魯衛(wèi)體改字【2016】4號)(以下簡稱通知),稱自6月1日零時起,駐濟省 屬公立醫(yī)院取消藥品加成(中藥飲片除外),實行藥品零差率銷售。駐濟國家委屬醫(yī)院、省醫(yī)學(xué)科學(xué)院所屬醫(yī)院同步執(zhí)行藥品零差率政策。駐濟軍隊、省屬各行業(yè)、 國有企業(yè)醫(yī)院可參照執(zhí)行。駐濟以外省屬公立醫(yī)院隨所在設(shè)區(qū)的市啟動改革,執(zhí)行當?shù)貎r格政策。濟南市及所轄區(qū)公立醫(yī)院同步啟動改革,由濟南市另行部署。

29日上午,省城某大型三甲醫(yī)院的門診樓和住院樓的大廳里,已經(jīng)擺放了多處公示牌,寫著“自六月一日零時起,本院取消藥品加成,實行藥品零差率銷售”。不過,幾名正在候診的患者,多數(shù)沒有特別在意公示的內(nèi)容,也弄不清楚什么叫“取消藥品加成”。

“以前醫(yī)院將藥品采購回來,賣給患者普遍要加價15%左右。取消藥品加成,就是統(tǒng)一按照采購價對外銷售。”省城一家大型三甲綜合醫(yī)院的相關(guān)負責人王加銘(化名)解釋,這樣一來,患者在用藥環(huán)節(jié)能節(jié)省不少費用。

除 了取消藥品加成,大型檢查例如CT、核磁共振等價格也會大幅下調(diào),降價幅度約為20%,陳立剛以后再做同樣的檢查,放射檢查費用就減少200元左右。這對 于只做身體某一個部位的加強CT就要上千元的患者來說,確實能享受較大的優(yōu)惠。“像胃癌患者,做CT時不僅要檢查胃部,同時還要檢查肝、肺等,以確定腫瘤 是否轉(zhuǎn)移,這樣下來就要2000多元,調(diào)價后將能省400元左右。”王加銘說。

病人負擔會減輕嗎?

患者類型不同負擔變化也不同

對 于此次公立醫(yī)院醫(yī)療改革,業(yè)內(nèi)人士提出,取消藥品加成不僅可以抑制醫(yī)生開大處方的沖動,同時,提高診察費等醫(yī)療服務(wù)價格可以起到分流患者的作用,進一步促 進分級診療的推進。“簡單的病沒必要擠大醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和小醫(yī)院完全可以解決,讓大型醫(yī)院和專家都集中精力應(yīng)對疑難雜癥和重大疾病。”山東省衛(wèi)計委相 關(guān)負責人說。

“盡管藥品、檢查和醫(yī)療服務(wù)價格有升有降,總體上患者的醫(yī)療費用負擔肯定有所下降。”王加銘說,不過具體到不同類型的患者可能影響不同。業(yè)內(nèi)人士介紹,如果病人主要是通過吃藥來治療的,負擔將減輕不少；如果治療、手術(shù)項目居多,負擔會加重。

不過,在通知中,普通門診診察費和專家門診診察費已經(jīng)確定列入了醫(yī)保支付范圍,而在以前這部分都是個人負擔。“具體醫(yī)保支付多少還沒有詳細規(guī)定,因此對患者的影響也不確定。”王加銘說。

對此,山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授徐凌忠建議,對病程較長、住院費用較高、個人負擔可能增加的特殊病種,要提高政策范圍內(nèi)住院費用支付比例或項目定額標準,保證患者個人負擔不增加。

對醫(yī)院有啥影響?

醫(yī)療服務(wù)提價后醫(yī)院仍虧空數(shù)千萬

根 據(jù)我省公立醫(yī)院的改革思路,要在患者負擔不增加的前提下,合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)由以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)方向發(fā)展。其中,取消藥品加成減少收入 的80%部分,要通過提高醫(yī)療服務(wù)價格予以補償。另外兩成,要靠政府補償不低于10%,其余通過醫(yī)院加強核算、節(jié)約成本解決。

通知中列明了 駐濟省(部)屬公立醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)項目價格表,其中,不再設(shè)置掛號費,普通門診診察費提高到6元,副主任醫(yī)師為18元,主任醫(yī)師為25元,知名專家 則由醫(yī)院自主定價；手術(shù)項目可在基準價格基礎(chǔ)上上浮10%；護理費價格比原來上漲5倍,一級到三級分別上漲為每天45元、30元、15元。

王加銘所在的醫(yī)院以通知中的新價格為基礎(chǔ),將2014、2015年醫(yī)院所有門診和住院患者的花費明細重新計算,發(fā)現(xiàn)盡管有價格上調(diào)的部分,彌補取消藥品加成、降低檢查費用造成的虧空,仍然約有5000萬元。這并不是極端個例,不少醫(yī)院甚至虧空更多。

“醫(yī) 院的收入主要分為三塊,藥品加成、治療費和耗材。其中,大部分醫(yī)院藥品加成都要達到40%左右,有些醫(yī)院甚至更高。”王加銘直言,取消藥品加成后醫(yī)院收入 將大減,以每年收入20億元水平的省級醫(yī)院為例,光藥品收入就為八九億元,取消藥品加成后,這一部分起碼減少一億多,有的甚至超過兩億。

其實,盡管國家規(guī)定醫(yī)院對藥品加成不得超過15%,但實際各醫(yī)院的藥品加成遠遠超出此數(shù)。山東省衛(wèi)計委相關(guān)負責人就在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),不少醫(yī)院的藥品加成能達到30%-40%,有的甚至能達到50%。

同時,盡管醫(yī)院可以自主制定知名專家診察費,但目前除了省胸科醫(yī)院和省眼科醫(yī)院率先上調(diào)外,不少綜合醫(yī)院仍未調(diào)價。王加銘說:“目前醫(yī)院已經(jīng)列出知名專家名單并且報批,但綜合醫(yī)院不像?？漆t(yī)院,因為調(diào)價影響較大,誰也不想做先明確提價的出頭鳥,大部分還在觀望。”

咋防止藥價虛高?

政府須把好采購關(guān)，擠壓中間環(huán)節(jié)水分

不 少患者也擔心,醫(yī)院會不會通過多開藥將損失轉(zhuǎn)嫁到患者身上。“以前藥品有加成的時候,醫(yī)生迫于收入壓力,坐診時會考慮多開藥,開貴藥,增加醫(yī)院收入?，F(xiàn)在 藥品零加成,對醫(yī)院來講,開再多的藥醫(yī)院的利潤都不會增加,只是增加醫(yī)院藥房的工作量而已。”王加銘說道,而且由于目前醫(yī)保幾乎已經(jīng)實現(xiàn)了居民全覆蓋,醫(yī) 保方面也會限制過大處方。

另外,有業(yè)內(nèi)人士表示,藥品進入醫(yī)院歷經(jīng)出廠、批發(fā)、零售等多個環(huán)節(jié),醫(yī)院藥價加成15%只是醫(yī)藥流通領(lǐng)域最末端 一環(huán)。如果招標中標程度不夠公開和透明,可能會引起藥品公司對政府相關(guān)部門進行公關(guān),一旦公關(guān)成功,藥品中標價格虛高,藥品公司再對醫(yī)院醫(yī)生公關(guān),導(dǎo)致醫(yī) 生多開藥,依然無法從根本上避免大處方、患者用藥負擔重的問題。

對此,專家指出,政府必須在源頭上做到以患者利益為重,加快藥品耗材流通環(huán)節(jié)改革,擠壓中間環(huán)節(jié)的水分。此外,醫(yī)院自身、衛(wèi)計委等相關(guān)部門,應(yīng)加大對大處方及不合理用藥行為的檢查力度,定期對醫(yī)生處方進行抽檢,加強對醫(yī)藥改革價格的專項檢查。

咋防醫(yī)院過度檢查?

暢通政府補償機制，遏制醫(yī)院想歪招

值 得一提的是,雖然CT、核磁共振等大型設(shè)備檢查檢驗價格降低幅度較大,一些普通的檢查項目則沒有較大的改變,依然存在“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的空間。“較低的醫(yī)療 服務(wù)價格與醫(yī)院自負盈虧的運行機制不配套,醫(yī)院只能通過多開檢查單來彌補醫(yī)療服務(wù)收入的不足,因此只有建立暢通的政府補償機制,才能遏制醫(yī)院想‘歪 招’。”山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授徐凌忠說道。

要防止從“以藥養(yǎng)醫(yī)”走向“以檢養(yǎng)醫(yī)”,在管理層面需要制定檢查陽性率指標,只有不斷提高檢查有效率,才能減少患者花在檢查上的冤枉錢。同時,要進一步推進醫(yī)療檢查結(jié)果在不同醫(yī)院之間互認,盡量減少重復(fù)性檢查。

同 時徐凌忠建議,要全面落實臨床路徑制度,也即針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序,實行規(guī)范化治療。這樣,患者對哪些檢查是需要的,也有一定判 斷,能防止醫(yī)院出現(xiàn)“大檢查”等問題。為此,山東省也要求進一步擴大按病種定價范圍,建立按項目、病種、人頭、服務(wù)單元等多種方式相互補充的醫(yī)療服務(wù)價格 體系。2016年按病種收費的數(shù)量不少于50個,到2020年不少于200個。

藥價下來后，手術(shù)卻多了

廣東省縣級公立醫(yī)院取 消藥品加成試點改革之初,試點醫(yī)院普遍面臨政策性虧損。廣州從化區(qū)中心醫(yī)院每年藥品支出約3億元,按15%提成,利潤達4500萬,改革后每年損失六七百 萬。相比綜合類醫(yī)院,藥占比較高的中醫(yī)院的日子更不好過。增城區(qū)中醫(yī)院是一家二級甲等醫(yī)院,藥占比近50%。“中醫(yī)院用藥多,手術(shù)少,住院量少,很難通過 提高醫(yī)療服務(wù)價格來補償。對我們來講,門診量越多,虧損越大。”增城區(qū)中醫(yī)院副院長劉偉棟說,醫(yī)院自試點以來醫(yī)療總收入呈逐年下降趨勢,每年減少收入約1000萬元,加上政府補助260多萬元,年虧損達700多萬元。

藥 房正在成為醫(yī)院的“負資產(chǎn)”。從化中心醫(yī)院院長鄒小明說,整個藥房有60多名員工,每名員工每年在工資、績效、五險一金等方面至少支出10萬元,每年藥房 人員的支出就高達600多萬元。一些試點醫(yī)院負責人直言,以前是“以藥養(yǎng)醫(yī)”,現(xiàn)在變成了“以醫(yī)養(yǎng)藥”,從一個極端走向另一個極端。

堤 內(nèi)損失堤外補。為了彌補藥品零加成帶來的虧損,試點醫(yī)院的住院手術(shù)量明顯呈上漲趨勢。記者在一家縣級市試點醫(yī)院的財務(wù)報表上看到,該院自2013年9月至 2014年8月,住院手術(shù)增長9.94%；2014年9月至2015年8月,住院手術(shù)次數(shù)增長23.58%,人均住院費用的漲幅達到5%。劉連聲說:“患 者住院醫(yī)療費用支出增長明顯,已成為當前改革試點遇到的主要問題。”

一些科室主任向記者證實,藥品零加成實施后,對科室收入影響比較大,但醫(yī)院里下達給各個科室的收入指標并沒有變。“管理層要求科室的收入指標以每年20%速度增長,那就只能多爭取住院病人。”一位不愿具名的科室主任說。