中藥注射液雖然不能算西藥，卻用西藥的給藥方式，且是其中危險(xiǎn)性最大的一種。注射給藥方式會(huì)使有害成分直接進(jìn)入人體甚至血液循環(huán)，往往導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。

　　一位朋友，孩子經(jīng)常頭疼腦熱跑醫(yī)院。他最頭大的一刻，是醫(yī)生開(kāi)出一列中成藥方子。他只能咬緊牙關(guān)，告訴醫(yī)生“我們不要中藥”。

　　這時(shí)候，醫(yī)生往往拋來(lái)狐疑、蔑視甚至敵視的目光，審視良久，好像不敢相信，一個(gè)病人，居然敢于質(zhì)疑救死扶傷的醫(yī)生的決定。朋友有時(shí)不免氣短服輸，但一出醫(yī)院的門，馬上把這些藥扔進(jìn)垃圾桶。如果是中藥注射液，比如喜炎平、熱毒寧之類，拋棄速度還要再翻一番。

　　有類似經(jīng)驗(yàn)的朋友，還很多。

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　　這些朋友若知道下面這條新聞，面對(duì)醫(yī)生的審視，或許底氣會(huì)足一點(diǎn)。

▲饒毅

　　前不久，北京大學(xué)講席教授、中樞神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域?qū)＜茵堃?，在一個(gè)活動(dòng)發(fā)言中指斥：“現(xiàn)在有一批中藥廠要大量向全國(guó)推銷中藥，甚至在全中國(guó)每年有幾千億的銷售是中醫(yī)注射劑，這是徹頭徹尾的偽科學(xué)。不是為了我們中國(guó)人民的福祉，是為了謀財(cái)害命。” 

　　上述立場(chǎng)，對(duì)篤信中醫(yī)藥的朋友，或又構(gòu)成冒犯，而旁觀多年“中醫(yī)藥值不值得信”的爭(zhēng)論，我已經(jīng)很確信，這是短時(shí)間內(nèi)撕不完的官司。所以本文收縮陣線，主要談一談，對(duì)“謀財(cái)害命”這么嚴(yán)重的指控，中（醫(yī)）藥注射液服不服？

　　為什么是中藥注射液？因?yàn)閲?yán)格來(lái)說(shuō)，中藥注射液本來(lái)就不能算“中藥”。

　　沒(méi)錯(cuò)，國(guó)家藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)明確規(guī)定了中藥注射液為“中成藥”。然而，照此規(guī)定，使用該類藥品時(shí)必須按照中醫(yī)理論辯證論治運(yùn)用，可是在臨床上，中藥注射液幾乎都是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式運(yùn)用的，運(yùn)用者包括大量不具中醫(yī)理論基礎(chǔ)的醫(yī)生。

▲棒棒醫(yī)生“炮轟”中藥注射劑

　　網(wǎng)紅“棒棒醫(yī)生”舉過(guò)一個(gè)臨床常用的丹參注射液的例子。“丹參苦，微寒，屬心、肝經(jīng)。”那么，哪位護(hù)士能把針頭插進(jìn)“手少陰心經(jīng)”而不是靜脈嗎？有效成分在人體內(nèi)產(chǎn)生醫(yī)療效用的流程，難道不是通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)行進(jìn)到靶點(diǎn)，而非經(jīng)絡(luò)么？與“四性五味、升降浮沉”有半毛錢關(guān)系嗎？一大類藥品，無(wú)論從制作方法、運(yùn)用方式到給藥途徑，都不是中醫(yī)的，能算真正意義的“中成藥”嗎？

　　可是，中藥注射劑算“西藥”嗎？似乎也不能。

　　盡管在《中藥藥劑學(xué)》中，中藥注射劑的定義是“以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或復(fù)方中藥中提取有效物質(zhì)制成的注射劑”，但是，它確實(shí)不能算是西藥。

　　有些與中醫(yī)相關(guān)的藥品，比如青蒿素，從用藥理論到制作手段，都是現(xiàn)代工藝，是化學(xué)藥，是“中國(guó)人發(fā)明的西藥”。

　　但中藥注射劑又不同。

　　中藥注射劑的基本機(jī)理，是提取中藥有效成分，但對(duì)大部分中藥注射劑來(lái)說(shuō)，“有效成分”其實(shí)沒(méi)那么清楚——有效成分本身就是“非中醫(yī)概念”，所以很多中藥注射液，基本是一鍋燴地“提取”。

　　用個(gè)不完全準(zhǔn)確的比喻，一鍋雞湯，澄清干制，成為一包粉末狀物“雞精”，就有點(diǎn)像“中藥注射液”；而知道了雞湯的“有效成分”是谷氨酸鈉，人工制取或合成來(lái)調(diào)味，就有些像“西藥”。

　　實(shí)際上“中”“西”藥的說(shuō)法本身就跑偏了。

　　包括中醫(yī)在內(nèi)的各地傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，都經(jīng)歷過(guò)類似的歷史階段，包括英法德等地的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也是如此，只不過(guò)后來(lái)，有些傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)成功地進(jìn)行了現(xiàn)代化。用煎熬方法獲取有效物質(zhì)，再通過(guò)不同給藥方式運(yùn)用，這個(gè)思路也非常自然。

　　18世紀(jì)人們用金雞納樹(shù)樹(shù)皮對(duì)付瘧疾，與中醫(yī)的手法非常接近，不過(guò)沒(méi)有那些玄而又玄的理論。后來(lái)，當(dāng)“西醫(yī)”用現(xiàn)代技術(shù)鎖定奎寧后，就不再把金雞納樹(shù)皮當(dāng)成寶貝。反之，如果是在中國(guó)，按照中藥注射劑的機(jī)理，現(xiàn)在應(yīng)用更多的可能就是“金雞納注射液”，甚至是“金雞納青蒿復(fù)方注射液”了。

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　　問(wèn)題在于，中藥注射液雖然不能算西藥，卻用西藥的給藥方式，且是其中危險(xiǎn)性最大的一種。注射給藥方式會(huì)使有害成分直接進(jìn)入人體甚至血液循環(huán)，往往導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。其生產(chǎn)與推廣的方式也都是“西藥化”的。

　　與此同時(shí)，中藥注射液雖然也不能算嚴(yán)格意義的中成藥，卻成功地以“中成藥”的身份，回避掉了對(duì)所有現(xiàn)代醫(yī)藥來(lái)說(shuō)都至關(guān)重要的要求，包括準(zhǔn)確闡述原理與療效，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人體臨床實(shí)驗(yàn)，相當(dāng)于既獲得了“中藥現(xiàn)代化”的可信度，又無(wú)需面對(duì)嚴(yán)格的安全性與有效性驗(yàn)證。

　　這種豁免權(quán)達(dá)到了什么程度？試舉幾例。

　　在中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2006年印發(fā)的文件《關(guān)于印發(fā)中藥、天然藥物處方藥說(shuō)明書(shū)格式內(nèi)容書(shū)寫要求及撰寫指導(dǎo)原則的通知》中，關(guān)于不良反應(yīng)，是這樣規(guī)定的：“應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地詳細(xì)列出該藥品不良反應(yīng)……尚不清楚有無(wú)不良反應(yīng)的，可在該項(xiàng)下以‘尚不明確’來(lái)表述。”

　　關(guān)于臨床試驗(yàn)：“2006年7月1日之后批準(zhǔn)注冊(cè)的中藥、天然藥物，如申請(qǐng)藥品注冊(cè)時(shí)，經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)進(jìn)行過(guò)臨床試驗(yàn)的，應(yīng)描述該藥品臨床試驗(yàn)的概況……未按規(guī)定進(jìn)行過(guò)臨床試驗(yàn)的，可不列此項(xiàng)。”其余藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)等項(xiàng)，均有類似“可不列此項(xiàng)”的表述。

　　而在另一份文件中，更明文規(guī)定，有些“古代經(jīng)典名方”中藥，可以僅僅通過(guò)“非臨床安全性”研究，就直接申報(bào)生產(chǎn)（但很周到地補(bǔ)充道：適用范圍不包括危重癥，不涉及孕婦、嬰幼兒等特殊用藥人群）。

▲中藥注射劑的危害不容小覷

　　這種網(wǎng)開(kāi)一面造成的后果，可以說(shuō)觸目驚心。

　　2015年，全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報(bào)告12.7萬(wàn)例次，其中嚴(yán)重報(bào)告9798例次（7.7%）。2015年中藥不良反應(yīng)/ 事件報(bào)告中，注射劑占比例為51.3%。

　　報(bào)告數(shù)量排名前五名的藥品分別是：清開(kāi)靈注射劑、參麥注射劑、血塞通注射劑、雙黃連注射劑、舒血寧注射劑。

　　2014年，全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報(bào)告（也是）12.7萬(wàn)例次，其中嚴(yán)重報(bào)告占6.7%。報(bào)告數(shù)量排名前十名的藥品分別是：清開(kāi)靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、舒血寧注射劑、血栓通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、痰熱清注射劑。

　　更早，2010年國(guó)家藥監(jiān)局的不良藥物反應(yīng)報(bào)告中，中成藥的不良反應(yīng)排名前20名，其中中藥注射劑就占了17個(gè)。前三位分別是雙黃連注射劑、清開(kāi)靈注射劑、參麥注射劑。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，中成藥排名前20位的品種均為中藥注射劑。

　　2011年度藥品不良反應(yīng)報(bào)告顯示，中藥注射劑依然是中藥制劑的主要風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)量排名前3名的藥品分別是清開(kāi)靈注射劑、雙黃連注射劑和參麥注射劑。

　　從2006年魚(yú)腥草等7種中藥注射劑發(fā)生嚴(yán)重不良事件，國(guó)家食品藥品監(jiān)管部門暫停相關(guān)注射液的銷售使用，其后每年都有中藥注射液造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

　　而據(jù)《中國(guó)藥典》編委會(huì)執(zhí)行委員周超凡說(shuō)：“中藥注射劑的藥物不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這么多。報(bào)道出來(lái)的僅僅是冰山一角。很多縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院發(fā)生的不良反應(yīng)都不了了之。”

▲食藥總局公布的藥品不良反應(yīng)排行榜

　　可以看到，最遲從2010年起，中藥注射液就牢牢占據(jù)了藥物不良反應(yīng)排行榜的前列。換句話說(shuō)，中藥注射液毫無(wú)爭(zhēng)議地提升了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)。

　　同時(shí)，排行榜前列變化不大——這么多年里，監(jiān)管部門如果不能說(shuō)無(wú)所作為，至少其所為沒(méi)有使?fàn)顩r發(fā)生明顯改觀。

　　對(duì)中藥注射液的辯護(hù)意見(jiàn)主要在兩點(diǎn)：一是生產(chǎn)工藝“歷史性必然”的落后，以后會(huì)好的；二是，難道西藥就沒(méi)有不良反應(yīng)么？

　　中藥注射液最需要控制的，是滅菌和不溶性微粒。不過(guò)，高溫殺菌可能會(huì)造成熱敏性有效成分破壞、水中不穩(wěn)定和不溶性微粒析出，而由于大部分中藥注射液成分必然非常復(fù)雜（與西藥相比），控制難度極大。

　　西藥當(dāng)然也有不良反應(yīng)。有些藥品或治療方式，比如化療，對(duì)人體的傷害甚至極大。但是，這些藥品或治療方式的危害，是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，被提示、有預(yù)期的，患者可以根據(jù)自己的病情，自行評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/收益，甚至孤注一擲。

　　但中藥注射液由于缺少明確信息，患者既不能忽視它的風(fēng)險(xiǎn)，又不能清楚地判定風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)患者可以在知情的情況下，選擇付出巨大健康代價(jià)保住性命，卻也可能在不知情、無(wú)預(yù)判的情況下，因?yàn)轭^疼腦熱，被打了一針中藥注射液過(guò)敏喪命。

　　哪個(gè)更讓人難以接受？

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　　但我一向很“理解”食品藥品監(jiān)管部門。它的監(jiān)管能力，受到很多因素的掣肘。而對(duì)中藥注射液來(lái)說(shuō)，情況尤為復(fù)雜。

　　中藥注射液大概是為數(shù)不多的能在“前后兩個(gè)三十年”甚至更久的歷史時(shí)期，都很吃香的事物。

　　1940年前后，八路軍一二九師首創(chuàng)了“柴胡注射液”。1965年6月26日起，為響應(yīng)“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召，全國(guó)大搞中草藥群眾運(yùn)動(dòng)，至1980年代，出現(xiàn)了多達(dá)1400多種中藥注射劑。短時(shí)間內(nèi)研制出這么多種新藥，在現(xiàn)代藥物史上絕無(wú)僅有。

　　其后，在思想解放的1980年代，中藥注射劑經(jīng)歷了一個(gè)小低潮，甚至沒(méi)有進(jìn)入1985年和1990年版的《中國(guó)藥典》。然而在1990年代之后，它不僅殺回主流，還大紅大紫。

▲號(hào)召“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的海報(bào)

　　中國(guó)政府設(shè)立有國(guó)家中醫(yī)藥管理局。查一下中醫(yī)藥管理局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)最近幾年的發(fā)言，幾乎不涉中醫(yī)藥安全監(jiān)督與質(zhì)量管控，基本調(diào)子是“發(fā)展、壯大”。

　　2016年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局（后者是前者下屬單位）聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)藥監(jiān)督管理工作的意見(jiàn)》，在“創(chuàng)新監(jiān)管方式”部分特別要求：“法律法規(guī)沒(méi)有規(guī)定的，一律不得擅自開(kāi)展監(jiān)督檢查。”

　　在中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2008年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)中藥注冊(cè)管理補(bǔ)充規(guī)定的通知》中，第一條就是：為體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，遵循中醫(yī)藥研究規(guī)律，繼承傳統(tǒng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，扶持促進(jìn)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，根據(jù)《藥品注冊(cè)管理辦法》，制定本補(bǔ)充規(guī)定。

　　你看，“特色”“傳統(tǒng)”“創(chuàng)新”“扶持”“民族”都有了，居然沒(méi)有看到“患者”“療效”與“安全”。

　　很多中藥注射劑的支持者，堅(jiān)持“中”“西”對(duì)立的論述邏輯，甚至將對(duì)中醫(yī)的支持上升到國(guó)家民族、意識(shí)形態(tài)的高度，敝帚自珍尚且不足，恨不得立刻對(duì)西風(fēng)東漸的“西醫(yī)體系”“亮劍”。

　　這甚至形成了一種新的“政治正確”。這種聲音，在最近的大風(fēng)向里，不是音調(diào)降低而是拔高了。

▲縣域等級(jí)醫(yī)院銷售額份額TOP15產(chǎn)品中有6個(gè)是中藥注射液（來(lái)源：新康界公眾號(hào)）

　　近幾年，“新醫(yī)改”后對(duì)縣域醫(yī)院的財(cái)政支持增強(qiáng)，縣域醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)崛起。“新康界”數(shù)據(jù)平臺(tái)的統(tǒng)計(jì)顯示，在包括氯化鈉、葡萄糖在內(nèi)的縣域等級(jí)醫(yī)院銷售額份額TOP15產(chǎn)品中，有6個(gè)是中藥注射液?？梢?jiàn)縣域醫(yī)院對(duì)中藥注射液的偏愛(ài)。

　　原因不難理解，與縣鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)不良反應(yīng)的報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)低于實(shí)際水平在同一個(gè)邏輯線上。大城市的高等級(jí)醫(yī)院，情況就好得多。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，早在2013年，排名靠前的28個(gè)中藥注射劑總市場(chǎng)規(guī)模就達(dá)350億元。幾乎每年“兩會(huì)”，都會(huì)有代表、委員提出要扶持中醫(yī)藥發(fā)展的問(wèn)題。他們的身份，多數(shù)是中醫(yī)院院長(zhǎng)或藥企老總。

　　2016年全國(guó)政協(xié)十二屆四次會(huì)議，全國(guó)政協(xié)委員、北京順天德中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)王承德說(shuō)到現(xiàn)在中藥制劑審批程序繁冗，“一個(gè)新制劑要進(jìn)入臨床應(yīng)用，必須小白鼠點(diǎn)頭才能通過(guò)，而中醫(yī)藥專家的話都不算數(shù)。” “凡是藥都有毒性，越是有毒的藥越是好藥。”他還認(rèn)為，現(xiàn)在各種管理限制越來(lái)越多，使得三分之一的中醫(yī)毒性藥沒(méi)有了，“（一旦）發(fā)生了中藥中毒的事，公安法院來(lái)管，有你醫(yī)療主管部門什么事？”

　　在當(dāng)今中國(guó)的現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境，試圖通過(guò)公開(kāi)討論獲得中醫(yī)藥發(fā)展的根本共識(shí)，仍然近乎奢望。但對(duì)中藥注射液這個(gè)具體產(chǎn)品而言，它遠(yuǎn)高于其他藥品的不安全性，藥理的不牢靠，都顯而易見(jiàn)。

　　由于國(guó)家層面對(duì)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的支持，很多中藥注射液上了醫(yī)保藥品目錄（盡管這兩年頗有減少），這實(shí)際上意味著用國(guó)家權(quán)威為這些有足夠可替代性的藥品背書(shū)。在國(guó)民生命的價(jià)值標(biāo)桿面前，繼續(xù)保持對(duì)中藥注射液的監(jiān)管無(wú)力，無(wú)論如何不能稱之為明智。

　　更現(xiàn)實(shí)點(diǎn)說(shuō)，包括中藥注射劑在內(nèi)的所有中、西藥品，總是要“謀財(cái)”的，“謀財(cái)”的前提，是藥品有療效。藥品有不同程度的“副作用”，即都有可能“害命”，因而需要嚴(yán)格的驗(yàn)證、監(jiān)管體系。

　　但在療效與安全性都不能確定保證的情況下，對(duì)一種藥品的最低要求，恐怕只能是“盡管謀財(cái)，請(qǐng)勿害命”，就算是真的安慰劑，也已經(jīng)不算壞了。