《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》昨天正式發(fā)布，4月8日零時(shí)起，全市3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)啟動醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

改革目標(biāo)顯示，2017年底，以行政區(qū)為單位，公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，2020年將進(jìn)一步優(yōu)化，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長穩(wěn)定在合理水平。

取消15%藥品加成醫(yī)院零差率售藥

4月8日零時(shí)起，本市參加改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部取消藥品（不含中藥飲片）15%的加成，所有藥品實(shí)行零差率銷售。

藥品加成出現(xiàn)在上個(gè)世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)，中央為了彌補(bǔ)公立醫(yī)院收入不足，專門設(shè)立了藥品加成政策，藥品加成在1954年明確為15%，一直運(yùn)行至今。以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制雖然曾經(jīng)發(fā)揮過積極作用，但弊端越來越明顯，漸漸變成“以藥養(yǎng)醫(yī)”——刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用藥、用貴藥，扭曲醫(yī)療服務(wù)行為；導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用較快上漲，增加醫(yī)保基金和患者支出負(fù)擔(dān)；損害公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象，弱化公益性，加劇逐利性。

此次醫(yī)藥分開，取消藥品加成，“斷臂”式的改革旨在倒逼公立醫(yī)院停止“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將藥品在醫(yī)院以進(jìn)價(jià)銷售，切斷醫(yī)院和藥品之間的關(guān)系，進(jìn)而促使醫(yī)院探索“依靠優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)求生存求發(fā)展”的運(yùn)行機(jī)制。

目前，三級醫(yī)院藥品配備數(shù)量平均在800種左右，二級醫(yī)院藥品配備數(shù)量平均在600種左右，社區(qū)一般在300種左右。改革后，這些藥品將全部以進(jìn)價(jià)銷售給患者，切斷醫(yī)院和醫(yī)生對“開藥增收”的依賴，一定程度上減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。

實(shí)施陽光采購藥價(jià)平均能降8%

4月8日起，凡是進(jìn)入本市醫(yī)保的藥品都必須經(jīng)過陽光采購平臺采購，隨時(shí)關(guān)注全國其他省級藥品集中采購的結(jié)果，按流程動態(tài)調(diào)整藥品的最低參考價(jià)格，并在采購平臺中設(shè)置價(jià)格預(yù)警功能，實(shí)時(shí)預(yù)警過高價(jià)格。

針對市場供應(yīng)充足的常用藥品，本市將動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價(jià)格和全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價(jià)格，引導(dǎo)本市同類藥品價(jià)格始終處于全國較低水平。

如降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”，2015年在本市銷售的主要有兩個(gè)品牌（進(jìn)口產(chǎn)品“立普妥”和國產(chǎn)產(chǎn)品“阿樂”）的采購金額達(dá)8.24億元，陽光采購后采購價(jià)格分別下降了9.76%和11.47%，僅這兩個(gè)藥品就可節(jié)約采購費(fèi)用8300萬元。

針對臨床救治必需且不可替代的低價(jià)短缺藥品，實(shí)行直接掛網(wǎng)采購，只對其藥品上市合法性的材料予以審核公示，不再對其價(jià)格設(shè)置全國最低參考價(jià)，且供應(yīng)價(jià)格可根據(jù)市場供求關(guān)系變化隨時(shí)調(diào)整，緩解供應(yīng)緊張的問題。

例如，臨床由于價(jià)格太低造成缺貨的維生素B12注射液雖然從0.21元/支漲到1.3元/支，但仍屬于低價(jià)藥品范圍，對此類產(chǎn)品通過市場機(jī)制鼓勵(lì)企業(yè)積極供貨，避免低價(jià)藥退市風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也將協(xié)同價(jià)格部門對漲價(jià)藥品開展進(jìn)一步跟蹤調(diào)查。

預(yù)計(jì)通過藥品陽光采購和競爭機(jī)制，藥品價(jià)格將會有新的下降。據(jù)介紹，實(shí)施陽光采購之后，藥品價(jià)格平均降幅大約在8%左右。以先期試點(diǎn)的北京朝陽醫(yī)院為例，該院2012年取消15%的藥品加成，這次改革后該院的藥品降幅在8%左右，新參與改革的醫(yī)院，改革后藥品降幅則會包括15%的藥品加成和8%左右的藥品價(jià)格降低兩部分，總體在藥費(fèi)上體現(xiàn)的降幅會在20%左右。

藥價(jià)下降，會不會出現(xiàn)藥企斷供的情況？市衛(wèi)計(jì)委表示，本次陽光采購規(guī)則公平明確，采用企業(yè)客觀存在的各省級藥品市場價(jià)格，是北京以量換價(jià)的新舉措，生產(chǎn)企業(yè)市場預(yù)期較好，積極踴躍地參加了本市陽光采購。目前數(shù)據(jù)庫中有近3000家生產(chǎn)企業(yè)的4萬多個(gè)產(chǎn)品，與現(xiàn)在醫(yī)院可采購的產(chǎn)品數(shù)量相比，增幅超過40%。

15個(gè)藥品監(jiān)測站監(jiān)測短缺藥品

此次醫(yī)藥分開改革，社區(qū)與大醫(yī)院在藥品可采購品種上實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠采購到大醫(yī)院的所有藥品，但這并不等同于所有藥品均能在社區(qū)使用。

由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房倉儲面積小，就好比是便利店，日常用品在便利店里基本都可以買到。但由于便利店的倉儲面積小，設(shè)備設(shè)施少，其銷售的商品種類必定比大型超市少。

基層機(jī)構(gòu)與二三級大醫(yī)院藥品上下聯(lián)動后，基層反映集中的幾個(gè)藥品，如用于降低血糖的“格華止”（二甲雙胍片）因原政策限制不能進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，本次陽光采購后，患者均可在家門口的基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)取藥，同時(shí)，社區(qū)開藥，還享有藥品降價(jià)帶來的實(shí)惠，如“格華止”的降價(jià)幅度達(dá)到了8.9%。

為方便社區(qū)用藥，市衛(wèi)計(jì)委還要求醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的慢病藥品目錄盡可能統(tǒng)一。

在日常藥品采購中，對于臨床必需但市場短缺的藥品，本市挑選具有代表性的綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院等建立了15個(gè)短缺藥品監(jiān)測站點(diǎn)，實(shí)時(shí)收集藥品短缺情況。

市食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、經(jīng)濟(jì)信息委等部門建立協(xié)作機(jī)制，一方面建立短缺藥品儲備制度，通過部門之間的信息溝通，掌握短缺藥品信息，及時(shí)調(diào)整藥品儲備目錄，做好藥品儲備工作，保障供應(yīng)。另一方面協(xié)調(diào)本市具有合法資質(zhì)的企業(yè)排產(chǎn)以滿足臨床需求，如前期心臟手術(shù)必需的魚精蛋白就通過緊急排產(chǎn)予以解決。如斷供藥品涉及本市生產(chǎn)企業(yè)，將采取鼓勵(lì)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)等措施保障供應(yīng)。

熱點(diǎn)問答

1、改革后，患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加了嗎？

市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，經(jīng)測算，改革后全市醫(yī)療費(fèi)用總量上基本平衡，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體沒有增加。但就患者個(gè)體而言，由于每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個(gè)性差異，費(fèi)用會有不同影響。比如以藥物治療或者CT、核磁檢查為主的患者費(fèi)用一般會下降，以技術(shù)勞務(wù)治療項(xiàng)目為主的患者診療費(fèi)就會有一定增加。據(jù)衛(wèi)生部門測算，門診患者費(fèi)用有所下降，次均降幅為5.11%；住院患者費(fèi)用略有上漲，例均漲幅為2.53%。短期看,不同患者費(fèi)用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。

2、 藥品降價(jià)，如何保證質(zhì)量？

在陽光采購過程中，市衛(wèi)計(jì)委將藥品質(zhì)量作為評價(jià)藥品的第一要素，對存在發(fā)生嚴(yán)重藥害事件造成嚴(yán)重不良社會影響的企業(yè)，在北京地區(qū)屢次發(fā)布嚴(yán)重違規(guī)廣告的企業(yè)和查實(shí)存在嚴(yán)重商業(yè)賄賂行為的企業(yè)，以及生產(chǎn)環(huán)節(jié)抽驗(yàn)存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的品種，實(shí)行一票否決，直接納入不良記錄。同時(shí)，本市還制定了包含11個(gè)大項(xiàng)的藥品質(zhì)量百分評價(jià)體系，這些指標(biāo)及評價(jià)結(jié)果，都將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公布。

食品藥品監(jiān)督管理局將加大藥品質(zhì)量抽驗(yàn)力度，提升藥品質(zhì)量監(jiān)控能力。一方面對納入醫(yī)保目錄的藥品，及供應(yīng)價(jià)格明顯偏低存在質(zhì)量隱患的產(chǎn)品，開展重點(diǎn)抽驗(yàn)工作，全面檢測本市主要供應(yīng)渠道藥品質(zhì)量。另一方面與衛(wèi)生計(jì)生委建立藥品價(jià)格調(diào)整信息溝通機(jī)制，對降價(jià)幅度調(diào)整較大的品種，開展有針對性地抽驗(yàn)工作，監(jiān)控此類藥品質(zhì)量，保障藥品價(jià)格降低后質(zhì)量不降低。

試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn) 

朝陽醫(yī)院：單張?zhí)幏綔p1.25個(gè)藥品種類

北京市醫(yī)管局總藥師、北京朝陽醫(yī)院總藥劑師劉麗宏，將朝陽醫(yī)院在試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”后醫(yī)院在藥品方面的幾大轉(zhuǎn)變總結(jié)為“3345”。

第一個(gè)“3”代表實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即醫(yī)院從處方點(diǎn)評向前置審核轉(zhuǎn)變，從千人一藥向精準(zhǔn)處方轉(zhuǎn)變，從指標(biāo)管理向精益管理轉(zhuǎn)變。

第二個(gè)“3”是指三個(gè)減少，即患者次均用藥費(fèi)用減少，用藥的品種數(shù)減少（醫(yī)改后，單張?zhí)幏缴纤幍钠贩N數(shù)平均減少了1.25個(gè)），藥源性疾病減少。

“4”則是指醫(yī)院的四個(gè)降低，即門診的次均藥費(fèi)降低了20.65%，住院的次均藥費(fèi)降低了36.02%，全院的藥占比降低了36%，不合格處方由醫(yī)改之初的7.82%降低到現(xiàn)在的不足0.01%。

“5”是指醫(yī)院在醫(yī)改中實(shí)現(xiàn)了5個(gè)有效推動，推動了合理用藥管理考核指標(biāo)體系、藥師轉(zhuǎn)型、醫(yī)生診療行為的轉(zhuǎn)變、合理用藥的精益化管理和臨床藥學(xué)服務(wù)的門診化。“這些改變成就了我們醫(yī)院安全用藥、合理用藥的體系。”劉麗宏說。“通過合理用藥的管理，可以擠掉醫(yī)院運(yùn)行中藥品成本的 水分 ，即不合理的用藥。”劉麗宏表示，以前總有些患者，明明吃3天藥病就能好了，卻偏偏習(xí)慣多吃藥；還有些慢性病患者習(xí)慣性多開很多藥，甚至把多開出的藥給家人吃。對于這類患者，我們要幫助他們精簡藥品，只留下對患者病情有用的藥。隨著這些措施的推行，那些沒用甚至可能會對治療有影響的藥都會被“擠掉”。

市醫(yī)管局對先期參與醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)的5家醫(yī)院收支狀況統(tǒng)計(jì)分析顯示，在醫(yī)院年總收入中，藥占比從2012年的43%，逐年下降，2016年約為33%。