摸石過河模式的改革，往往也會是一個試錯的過程，難免引發(fā)爭議，需要依法建立糾錯機(jī)制。關(guān)系每一個老百姓的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外。
近日，深圳市衛(wèi)計(jì)委在推行公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購改革試點(diǎn)過程中，因指定本市公立醫(yī)院只能從深圳海王集團(tuán)控股公司全藥網(wǎng)平臺采購藥品，只能與后者指定的配送企業(yè)達(dá)成藥品配送協(xié)議，而被國家發(fā)改委會同廣東發(fā)改委認(rèn)定為濫用行政權(quán)力排除限制競爭，違反了《反壟斷法》。
該案首次明確了醫(yī)院選擇醫(yī)藥集團(tuán)采購組織的自主權(quán)不受行政機(jī)關(guān)干預(yù)，更強(qiáng)調(diào)了藥品集團(tuán)采購組織之間的公平競爭是通過藥品集團(tuán)采購來降藥價(jià)的必經(jīng)之路，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革需要引入市場競爭、依靠市場競爭、保護(hù)市場競爭，指明了方向，亦對公立醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場競爭有所啟示。
深圳模式的新老問題
為了能夠降藥價(jià)，規(guī)范藥品流通，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]7號）規(guī)定：醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）均應(yīng)通過省級藥品集中采購平臺采購，但是在全國200個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上，以不高于省級中標(biāo)價(jià)格自行采購，同時(shí)要求各省級藥品采購平臺互聯(lián)互通，動態(tài)分享報(bào)價(jià)信息。但是，由于最終醫(yī)院與藥廠的交易價(jià)格取決于采購數(shù)量，所以這些省級平臺上報(bào)價(jià)往往仍只能作為上限參考，通常都會因高于醫(yī)院聯(lián)合體整體“帶量采購”的價(jià)格而顯得虛高。
廣東省早在2013年就已經(jīng)建立了廣東省第三方藥品電子交易平臺——廣東省藥品交易中心。但是，2016年7月1日，深圳市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)深圳市推行公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購改革試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》，試點(diǎn)建立獨(dú)立于廣東省藥品交易中心的藥品集團(tuán)采購模式，來實(shí)現(xiàn)集中采購的藥品總費(fèi)用比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購?fù)葦?shù)量品規(guī)的藥品總費(fèi)用下降30%以上的目標(biāo)，同時(shí)遏制公立醫(yī)院醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為。
具體而言，在“深圳模式”下，深圳市衛(wèi)計(jì)委通過遴選只允許一家集團(tuán)采購組織提供藥品集團(tuán)采購服務(wù)，所有深圳市的公立醫(yī)院都只能通過中標(biāo)的集團(tuán)采購組織——深圳本地醫(yī)藥企業(yè)海王集團(tuán)的子公司全藥網(wǎng)采購藥品，醫(yī)藥企業(yè)也只能通過全藥網(wǎng)向深圳市公立醫(yī)院銷售目錄內(nèi)藥品，并只能由全藥網(wǎng)遴選的醫(yī)藥配送企業(yè)類承擔(dān)配送業(yè)務(wù)。
由此可見，深圳藥品集團(tuán)采購模式有兩方面特征：一方面，以全藥網(wǎng)壟斷深圳公立醫(yī)院所有藥品的采購訂單，由全藥網(wǎng)根據(jù)深圳衛(wèi)計(jì)委相關(guān)專家組確定采購目錄與更小范圍的藥廠直接議價(jià)，限縮深圳公立醫(yī)院選擇目錄內(nèi)藥品供應(yīng)商的范圍；另一方面，由全藥網(wǎng)壟斷深圳公立醫(yī)院藥品配送的所有訂單，消除藥廠與醫(yī)藥通過配送費(fèi)用分?jǐn)偠兿酁獒t(yī)院提供“返點(diǎn)”的機(jī)會。
而根據(jù)《廣州日報(bào)》2016年7月6日題為《公立醫(yī)院實(shí)施藥品“團(tuán)購”》的報(bào)道，深圳醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人李創(chuàng)在介紹上述試點(diǎn)方案時(shí)指出：“目前的現(xiàn)狀是，省平臺中標(biāo)藥品數(shù)量上萬種，而全市公立醫(yī)院常用藥品僅1000多種。由于可選擇用藥范圍廣，不僅造成同一種藥品的采購量分散，而且給醫(yī)藥代表搞變相促銷留下巨大空間。”另外，李創(chuàng)還表示，全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省交易平臺上單獨(dú)下單采購，每月競價(jià)一次，造成單次采購量分散，難以形成“量價(jià)掛鉤、以量控價(jià)”的議價(jià)談判動力。
換言之，采購的藥品總費(fèi)用比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購?fù)葦?shù)量品規(guī)的藥品總費(fèi)用下降30%以上的既定目標(biāo)中，節(jié)省下來的30%一部分來自于通過壟斷深圳公立醫(yī)院訂單來形成“量價(jià)掛鉤、以量控價(jià)”的議價(jià)能力，另一方面是要砍掉藥廠通過配送環(huán)節(jié)成本分?jǐn)傋兿嘟o醫(yī)院“返點(diǎn)”的空間。
但是，不惜違反《反壟斷法》第三十二條，依靠深圳衛(wèi)計(jì)委的行政強(qiáng)制手段來賦予藥品集團(tuán)采購組織——深圳海王藥業(yè)控股子公司全藥網(wǎng)——在深圳公立醫(yī)院藥品采購與配送企業(yè)指定上的壟斷地位后，不僅排除了深圳公立醫(yī)院的自主選擇權(quán)，排除了廣東省采購平臺的競爭，還有可能使全藥網(wǎng)獲得在醫(yī)藥采購價(jià)格談判、談判對象的選擇、談判條件，配送企業(yè)指定上獲得濫用市場支配地位的機(jī)會，并可能引發(fā)更多針對全藥網(wǎng)涉嫌違反《反壟斷法》濫用市場支配地位的舉報(bào)或訴訟。
深圳衛(wèi)計(jì)委之所以不擔(dān)心深圳海王藥業(yè)可能因此而面臨反壟斷訴訟、舉報(bào)，或許與廣東本地反壟斷執(zhí)法案件仍舊很少，且涉案企業(yè)普遍較小，涉反壟斷爭議的訴訟也多以騰訊、格力等本地龍頭企業(yè)、深圳有害生物協(xié)會等強(qiáng)勢行業(yè)協(xié)會勝訴告終有關(guān)。
但很顯然，對于反壟斷執(zhí)法者而言，不僅要預(yù)防將來可能發(fā)生的濫用市場支配地位的限制競爭行為，更要保護(hù)好本可以存續(xù)的競爭，以及競爭存續(xù)的前提，即深圳市公立醫(yī)院自主選擇藥品集團(tuán)采購組織、配送企業(yè)的經(jīng)營自由。因此，面對國家發(fā)改委的調(diào)查，深圳市衛(wèi)計(jì)委提出了3項(xiàng)具體整改措施：
允許公立醫(yī)院自主選擇委托深圳本地集團(tuán)采購組織（即全藥網(wǎng)藥業(yè)）或在廣東省平臺采購；
恢復(fù)醫(yī)院選擇藥品配送企業(yè)自主權(quán)；
恢復(fù)藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇確定配送企業(yè)的自主權(quán)。
但是，如果藥廠可以通過配送環(huán)節(jié)的成本分?jǐn)倎碜兿嘟o予醫(yī)院“銷售返點(diǎn)”，形成隱形的藥品加成，或者通過醫(yī)藥代表賄賂個別決定醫(yī)院藥品采購的醫(yī)生或領(lǐng)導(dǎo)來影響醫(yī)院采購的話，那么如果深圳衛(wèi)計(jì)委落實(shí)上述這些整改措施，深圳公立醫(yī)院是否仍有動力選擇全藥網(wǎng)來進(jìn)行集團(tuán)采購藥品？是否仍愿意放棄與藥品生產(chǎn)企業(yè)自主協(xié)調(diào)配送成本與配送企業(yè)的機(jī)會？深圳市衛(wèi)計(jì)委所期待的市立公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購價(jià)格比“2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購?fù)葦?shù)量品規(guī)的藥品總費(fèi)用下降30%以上”的目標(biāo)還能實(shí)現(xiàn)嗎？
深圳衛(wèi)計(jì)委違反《反壟斷法》案帶來的突破
“深圳模式”的藥品集團(tuán)采購被國家發(fā)改委依據(jù)《反壟斷法》否定了，深圳衛(wèi)計(jì)委遴選的藥品集團(tuán)采購組織——全藥網(wǎng)與廣東省藥品交易中心的競爭將如何進(jìn)行，又將帶來怎樣的結(jié)果。我們不得而知。但不容否定是，國家發(fā)改委通過深圳衛(wèi)計(jì)委違反《反壟斷法》案給醫(yī)療事業(yè)改革帶來的突破。
國家發(fā)改委在該案通告中強(qiáng)調(diào)：“（以美國為代表的）成熟市場經(jīng)濟(jì)國家的實(shí)踐證明，藥品集團(tuán)采購模式能夠有效降低藥品采購價(jià)格，節(jié)省醫(yī)療開支，減輕患者負(fù)擔(dān)，而藥品集團(tuán)采購組織之間的公平競爭是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵之一。”此語一出，等于是將反壟斷執(zhí)法的矛頭指向了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》中有關(guān)公立醫(yī)院必須通過省級采購平臺采購藥品的規(guī)定。因?yàn)椋热粐野l(fā)改委可以依據(jù)《反壟斷法》保護(hù)深圳公立醫(yī)院選擇藥品集團(tuán)采購組織的自主權(quán)，那么廣東其他城市的公立醫(yī)院，全國其他地區(qū)的公立醫(yī)院無疑也應(yīng)擁有自主選擇藥品集團(tuán)采購組織的自主權(quán)，包括選擇外省藥品集團(tuán)采購組織的自主權(quán)，且各級行政機(jī)關(guān)都應(yīng)予以尊重，否則也同樣屬于違反《反壟斷法》的行為。
如果北京一地的藥品陽光采購平臺能夠幫助本地近4000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在取消15%的藥品加成后，將零售藥價(jià)降低20%左右，采購藥價(jià)降低7%左右，那么如果能建立跨省的、面向全國醫(yī)院的藥品集團(tuán)采購組織或平臺，打破藥品采購中的地域歧視、地方保護(hù)，則不僅可以為全國病患、醫(yī)保降低藥品費(fèi)用支出，還可以加劇醫(yī)藥企業(yè)在全國范圍的優(yōu)勝劣汰，并購重組，加快中國藥企追趕外資醫(yī)企的步伐。
醫(yī)改的新方向：為公立醫(yī)保引入競爭機(jī)制
2017年4月11日，國家發(fā)展改革委在北京召開的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作座談會上，要求各級各類公立醫(yī)院于9月底前全部取消藥品加成，推動破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”。但是，即便是今年9月底以后，全國公立醫(yī)院都取消了公開的醫(yī)藥加成；即便是能夠要求只能由藥品銷售平臺對配送業(yè)務(wù)進(jìn)行“派單”，斷絕藥廠假藥品配送費(fèi)用分?jǐn)傊兿酁獒t(yī)藥提供形同于“隱形藥品加成”的“銷售返點(diǎn)”；即便是影響醫(yī)院藥品采購的醫(yī)藥代表花樣促銷、變相行賄的行為都能被查處，醫(yī)院自身在降低采購藥價(jià)上的動力可能仍未必能和病患一樣強(qiáng)烈。甚至在藥品集團(tuán)采購組織模式已經(jīng)很成熟的美國，這種模式也未能幫助美國解決看病貴的難題。
因此，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)改革的根本勝利，更需要市場化改革、引入競爭的是中國的醫(yī)保體系。
套用國家發(fā)改委前述針對深圳衛(wèi)計(jì)委違反《反壟斷法》案總結(jié)出的規(guī)律：（以德國為代表的）成熟市場經(jīng)濟(jì)國家的實(shí)踐證明，在注重療效、摒棄地方保護(hù)的前提下，“醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接參與承保藥品采購議價(jià)的模式”能夠有效降低藥品采購價(jià)格，節(jié)省醫(yī)療開支，減輕患者負(fù)擔(dān)，而“醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的公平競爭”是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵之一。同樣面臨老齡化問題的德國，通過以公立醫(yī)療保險(xiǎn)間的競爭為主，以私立醫(yī)保參與競爭為輔的機(jī)制，不僅穩(wěn)定了藥價(jià)，促進(jìn)了本國醫(yī)藥企業(yè)在不斷優(yōu)勝劣汰、不斷創(chuàng)新中走向壯大，甚至還在維持家庭醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，使TK等個別績效好的醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)盈利，并向參保人返回部分保費(fèi)。
既然國家發(fā)改委明確了醫(yī)院選擇藥品集團(tuán)采購組織的自主權(quán)受《反壟斷法》保護(hù)，那么病患選擇公立醫(yī)療保險(xiǎn)的自主權(quán)也同樣應(yīng)當(dāng)受《反壟斷法》保護(hù)。在逐步推進(jìn)取消醫(yī)藥加成、分級診療，打破醫(yī)藥集團(tuán)采購的地域壁壘，在全國范圍內(nèi)引入醫(yī)藥集團(tuán)采購競爭的同時(shí)，最終仍應(yīng)通過推進(jìn)醫(yī)保的市場化，引入公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的競爭，允許民營醫(yī)保參與競爭。因?yàn)橹挥羞@樣，病患才能自主選擇更能代表病患利益的醫(yī)保機(jī)構(gòu)來解決看病貴的難題，市場才能最終發(fā)揮資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)性作用，政府才能回歸到為利用財(cái)政補(bǔ)貼杠桿來宏觀調(diào)控醫(yī)保市場，通過監(jiān)管措施，防范市場失靈的角色上來。只不過，醫(yī)保領(lǐng)域的市場化改革也和醫(yī)療事業(yè)其他領(lǐng)域的改革一樣，只有在時(shí)刻繃緊遵守《反壟斷法》這根弦時(shí)，才可能讓改革探索順應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展規(guī)律，避免重蹈權(quán)力壟斷誘發(fā)腐敗的覆轍。