4月8日，醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革全面實(shí)施，3600余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消藥品（不含中藥飲片）加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也進(jìn)行了“有升有降”的調(diào)整。圖為北京協(xié)和醫(yī)院。視覺(jué)中國(guó)供圖

在4月11日國(guó)家發(fā)改委召開(kāi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作座談會(huì)上，國(guó)家發(fā)改委副主任胡祖才要求，各級(jí)各類公立醫(yī)院于9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實(shí)行零差率銷售。

這是自2009年我國(guó)公立醫(yī)院改革以來(lái)的一個(gè)里程碑。但同時(shí)，這也成為眾多公立醫(yī)院的一道關(guān)口——取消藥品加成，醫(yī)院靠什么“過(guò)日子”？

對(duì)此，國(guó)家給公立醫(yī)院開(kāi)出的“藥方”是——調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以補(bǔ)償取消藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院收入下降。中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者了解到，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，沒(méi)有藥品加成的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生照樣過(guò)得很好，一個(gè)重要的原因是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“足夠高”，比如，叫一輛救護(hù)車大約要付1000美元，治療小兒脫臼200美元，接種狂犬病疫苗1800美元等（不同地區(qū)，收費(fèi)不同）。

但在我國(guó)，此輪醫(yī)改要讓病人接受掛號(hào)費(fèi)從8元漲到60元，手術(shù)費(fèi)用從原來(lái)的幾千元漲到近萬(wàn)元，這是當(dāng)前公立醫(yī)院院長(zhǎng)普遍擔(dān)心的問(wèn)題。也就是說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，能否真正補(bǔ)上“藥品加成”的缺口？看病價(jià)錢上去了，患者是否還會(huì)前來(lái)就醫(yī)？分級(jí)診療后，大醫(yī)院的患者是否會(huì)大幅減少？

日前，由中歐衛(wèi)生管理與政策中心主辦的衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上，來(lái)自北京、上海、深圳、南京、青島等地區(qū)的大醫(yī)院院長(zhǎng)們，就公立醫(yī)院改革進(jìn)行了激烈討論。中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者發(fā)現(xiàn)，院長(zhǎng)們?cè)陉P(guān)心醫(yī)院“收入是否減少”的同時(shí)，更關(guān)心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量如何提高、如何留住患者等核心問(wèn)題。

大醫(yī)院期待簡(jiǎn)政放權(quán)

“如果完全放到市場(chǎng)化環(huán)境下，首先垮下來(lái)的就是我們這些醫(yī)院！”西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院施秉銀院長(zhǎng)一開(kāi)場(chǎng)，就給現(xiàn)場(chǎng)三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)們敲了警鐘。

他的意思是，現(xiàn)在看起來(lái)牛氣沖天、每天人滿為患的公立醫(yī)院，一旦被放到與市場(chǎng)化的民營(yíng)醫(yī)院同等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，必死無(wú)疑。舉個(gè)最簡(jiǎn)單的例子，如果民營(yíng)醫(yī)院可以和公立醫(yī)院一樣使用醫(yī)保，那么病人是愿意去環(huán)境優(yōu)雅、服務(wù)態(tài)度好的民營(yíng)醫(yī)院，還是去擁擠不堪、廁所里味道刺鼻的公立醫(yī)院？如果民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生和公立醫(yī)院的醫(yī)生一樣可以參加職稱評(píng)定、執(zhí)業(yè)規(guī)范培訓(xùn)，高水平醫(yī)生是愿意待在一周7天少不了2天值班的公立醫(yī)院，還是更愿意待在高收入的民營(yíng)醫(yī)院？

施秉銀認(rèn)為，最大問(wèn)題出在體制、機(jī)制上，“我們要決策一件事，沒(méi)有半年決定不下來(lái)。另外，我們有很大的負(fù)擔(dān)，將來(lái)如果真正市場(chǎng)化，我們這些醫(yī)院就會(huì)受到影響。”

類似的問(wèn)題，青島大學(xué)附屬醫(yī)院院長(zhǎng)王新生也感慨良多。他介紹，今年年初，醫(yī)院的救護(hù)車突然壞了，打算重新購(gòu)入一臺(tái)救護(hù)車，但遭到了醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的反對(duì)，“我說(shuō)為什么不能買？他們說(shuō)因?yàn)?#8216;沒(méi)有預(yù)算’，必須報(bào)到明年的預(yù)算里，才能買。”

更麻煩的問(wèn)題還在后面，王新生說(shuō)，“現(xiàn)在我們要買醫(yī)療器械，買什么樣的，都要報(bào)到省里，省里統(tǒng)一招標(biāo)，然后無(wú)論如何，最低價(jià)格者中標(biāo)，什么便宜你就得要什么。”

王新生近年來(lái)開(kāi)始探索一種新型的法人治理結(jié)構(gòu)，其中最重要的一環(huán)就是“取消編制、實(shí)行年薪制、實(shí)行崗位責(zé)任制”，“我們希望政府真正簡(jiǎn)政放權(quán)，不然我們公立醫(yī)院未來(lái)面臨那么大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，一點(diǎn)兒沒(méi)有自主權(quán)，怎么去競(jìng)爭(zhēng)？”

施秉銀已經(jīng)嘗到了一點(diǎn)“自主”的甜頭。2015年，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委申請(qǐng)成立一家公司，2016年得到批準(zhǔn)。這家新公司主要負(fù)責(zé)醫(yī)院科研成果的轉(zhuǎn)化，期待在藥品零加成以后，公司給醫(yī)院“做點(diǎn)補(bǔ)貼”。

實(shí)際上，取消藥品加成、增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)后，像西安交大一附院這樣的大型醫(yī)院較過(guò)去仍存在著一年數(shù)千萬(wàn)元的收入差距，“這個(gè)科技成果轉(zhuǎn)化公司，每年掙回這些錢，一點(diǎn)問(wèn)題沒(méi)有。”施秉銀說(shuō)。

“這家公司還收購(gòu)了一家月子會(huì)所，收了醫(yī)院里所有的公車，你可以對(duì)外運(yùn)營(yíng)，也可以給我們提供服務(wù)。”施秉銀說(shuō)。

“松散型”醫(yī)聯(lián)體責(zé)權(quán)利不清

北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱北醫(yī)三院）近年來(lái)積極參與公立醫(yī)院改革，由特色學(xué)科牽頭成立醫(yī)聯(lián)體，來(lái)幫助更多的基層醫(yī)院。

不過(guò)這一過(guò)程，牽扯了醫(yī)院較多精力。該院院長(zhǎng)喬杰認(rèn)為，這些“松散型”的醫(yī)聯(lián)體，因?yàn)闆](méi)有明確的責(zé)任、權(quán)力和利益的分配，很難做好、做實(shí)。比如，一個(gè)婦產(chǎn)科的大專家被派到基層醫(yī)聯(lián)體單位，在社區(qū)坐診一天，而這一天，最多也就三五個(gè)病人前來(lái)問(wèn)診，且其中幾乎沒(méi)有?？茖?duì)口的病人，“這其實(shí)是一種資源浪費(fèi)，這種專家在我們醫(yī)院一天至少看幾十個(gè)“專病”病人，還有疑難雜癥，讓他下去基層坐診一天，看不了幾個(gè)病人，真是資源浪費(fèi)。”

一些三甲醫(yī)院積極參與“松散型醫(yī)聯(lián)體”的動(dòng)力不足，更愿意直接接受政府的邀約，托管某個(gè)剛剛落成的新醫(yī)院。事實(shí)上，緊密合作后，大醫(yī)院才真正有動(dòng)力去“服務(wù)基層”。

廣東省中醫(yī)院副院長(zhǎng)、黨委書(shū)記翟理祥就接到過(guò)很多類似的邀請(qǐng)，他介紹，在廣東，包括中山大學(xué)附屬醫(yī)院在內(nèi)的城際醫(yī)院，大多都會(huì)接到地方政府的邀請(qǐng)，“政府建好醫(yī)院委托我們管理，或者希望在那個(gè)區(qū)域辦分院邀請(qǐng)我們?nèi)ァ?#8221;

據(jù)悉，廣東省中醫(yī)院現(xiàn)在有5個(gè)院區(qū)，3000多張床位，5000多名職工，2016年的門診服務(wù)總量741萬(wàn)人，收治的病人數(shù)為11.8萬(wàn)，手術(shù)14萬(wàn)（臺(tái)次），“效率比較高”。

以廣州市民政局慈善總會(huì)建設(shè)的“廣州市慈善醫(yī)院”為例，這家醫(yī)院的資產(chǎn)是民政局的，而醫(yī)務(wù)人員是廣東省中醫(yī)院派的，日常經(jīng)營(yíng)管理由廣東省中醫(yī)院負(fù)責(zé)；而珠海市中醫(yī)院，一家地區(qū)三甲醫(yī)院，則把整個(gè)資產(chǎn)、人員完全交給廣東省中醫(yī)院托管。

分級(jí)診療才是對(duì)大醫(yī)院的挑戰(zhàn)

采訪中，中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者發(fā)現(xiàn)，各大醫(yī)院對(duì)“取消藥品加成”這個(gè)當(dāng)下改革的最大亮點(diǎn)早已做好了準(zhǔn)備。相比之下，他們對(duì)此后分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)有更多擔(dān)心。

施秉銀算了一筆賬：“比如一個(gè)大醫(yī)院，如果按照一年?duì)I收30億元來(lái)算，藥品收入大概占了12億元，利潤(rùn)是1.8億元。這1.8億元中的90%要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整進(jìn)行彌補(bǔ)，也就是說(shuō)我們要自己內(nèi)部消化1800萬(wàn)元，這1800萬(wàn)元對(duì)于我們這樣的大醫(yī)院來(lái)講所占比例不是太大。”

分級(jí)診療則不同。按照國(guó)家規(guī)劃，今后90%的病人應(yīng)在本地基層醫(yī)院就診。“假如病人數(shù)量大幅度下降，對(duì)我們非常致命。”施秉銀認(rèn)為，所有的大醫(yī)院現(xiàn)在都該為未來(lái)做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基層托管醫(yī)院，這些醫(yī)院基本覆蓋了西安周邊的縣市，“這能保證我們將來(lái)有一定的患者資源。”

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院則把重點(diǎn)放在了“疑難危重病例”上，副院長(zhǎng)呂富榮表示，他們的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，這家醫(yī)院拿出3000萬(wàn)元，用于鼓勵(lì)各個(gè)科室收治疑難危重癥患者，“考核指標(biāo)從原來(lái)的門診住院手術(shù)（臺(tái)次）這些總收入，調(diào)整為收治疑難危重癥患者的比例，比如外科強(qiáng)調(diào)100個(gè)病人當(dāng)中收多少手術(shù)病人，這些手術(shù)病人當(dāng)中三四級(jí)手術(shù)又占了多少。”

同時(shí)，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的分院去年新設(shè)了老年養(yǎng)護(hù)中心，其中增加了“慢病區(qū)”，去年一年接收轉(zhuǎn)診病人800個(gè)，這800人占醫(yī)院病人總量的0.6%，但它卻占了醫(yī)院6%以上的床位，“從難病、慢病角度切入，可以保證醫(yī)院平穩(wěn)過(guò)渡。”

中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南預(yù)測(cè)，未來(lái)，中國(guó)靠收治患者數(shù)量、靠薄利多銷的大醫(yī)院將整體轉(zhuǎn)型。（記者王燁捷）