醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題，一些學(xué)者更把它比作社會(huì)政策的“珠穆朗瑪峰”。2017年，作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要一環(huán)，醫(yī)藥改革開始在藥品生產(chǎn)、流通、使用的各環(huán)節(jié)發(fā)力。

深水區(qū)的醫(yī)藥改革，表現(xiàn)在藥，根源在醫(yī)，啃下這塊“硬骨頭”非一日之功。全面取消藥品加成，大力推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，堅(jiān)持“全鏈條”發(fā)力，既去藥價(jià)“虛火”，也強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥改革“強(qiáng)筋健骨”。告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”，讓患者花更少的錢，享受更好的健康，這是中國醫(yī)藥改革的“詩和遠(yuǎn)方”。

公立醫(yī)院藥占比7年下降6％

“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，是中國既有醫(yī)藥體制的一大痼疾，也是公立醫(yī)院改革著力破解的難題。

4月8日零時(shí)起，以取消藥品加成為標(biāo)志，北京市3600家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步啟動(dòng)改革。公立醫(yī)院以藥品進(jìn)價(jià)銷售給患者，多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)“技有所得”……“醫(yī)藥分開”在這個(gè)春天，開始推進(jìn)。

“這是最難啃的一塊‘硬骨頭’。”國務(wù)院醫(yī)改辦主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王賀勝這樣形容取消藥品加成的意義。他表示，在中國醫(yī)改大版圖中，全部取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，涉及深刻的利益調(diào)整，事關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，是深化醫(yī)改的重中之重。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2009年新一輪醫(yī)改以來，我國逐步取消藥品加成，公立醫(yī)院的藥占比由2009年的46％下降到2016年的40％。

專家表示，不要小看這6％的變化，背后恰恰反映了中國醫(yī)藥改革的艱難性與復(fù)雜性。隨著健康中國提升為國家戰(zhàn)略，中國醫(yī)藥改革讓世界看到“啃下硬骨頭”的希望和出路。

嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，藥品購銷“兩票制”力爭(zhēng)2018年全面推開；對(duì)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品由國家開展價(jià)格談判，首批3個(gè)藥品降價(jià)50％以上……一系列重大政策與舉措，讓百姓感受到實(shí)實(shí)在在的“健康紅利”。今年全面取消藥品加成，預(yù)計(jì)將為群眾節(jié)省藥品費(fèi)用600億至700億元。

“控藥費(fèi)、治頑疾，現(xiàn)在正在加速‘闖關(guān)克難’。”國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬說，新一輪醫(yī)藥領(lǐng)域的重要改革，堅(jiān)持從全流程發(fā)力，就是為了讓醫(yī)改獲得新的生機(jī)和活力。

走出“一畝三分地”意識(shí)是關(guān)鍵

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾凸顯，藥價(jià)貴，仍是群眾希望進(jìn)一步解決的問題。而治理藥價(jià)虛高，涉及整個(gè)醫(yī)療體制的理順，遠(yuǎn)不是發(fā)一些文件就能管住。

“醫(yī)藥改革的艱巨性、復(fù)雜性，突出表現(xiàn)為‘三個(gè)難分’，即醫(yī)藥難分、營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)難分、管辦難分。”中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心總經(jīng)濟(jì)師陳文玲表示。

“目前還有三分之一的地級(jí)及以上城市，沒有取消公立醫(yī)院藥品加成。”3月28日，全國醫(yī)改工作電視電話會(huì)議做出部署，指出今年7月底前，各地應(yīng)出臺(tái)實(shí)施方案，并于9月30日前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成。

根據(jù)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，取消藥品加成后，醫(yī)院收入的損失將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入等補(bǔ)償。目前十多個(gè)省市已出臺(tái)實(shí)施方案，提出對(duì)于公立醫(yī)院取消藥品加成后的收入虧損，80％－90％由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，10％通過加大財(cái)政投入解決，10％由公立醫(yī)院內(nèi)部解決。

記者調(diào)查了解到，目前全國藥品領(lǐng)域的重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象十分突出；全國5000多家藥廠中，仿制藥較多；一些藥品生產(chǎn)企業(yè)“高報(bào)價(jià)、高定價(jià)、高回扣”現(xiàn)象凸顯；部分國產(chǎn)老藥“改頭換面”，抬高了藥價(jià)水平……

“由于多種原因，我國藥品行業(yè)‘多小散亂差’的局面尚未根本改變。藥品質(zhì)量參差不齊、流通秩序混亂、價(jià)格虛高、藥物濫用問題突出。”王賀勝表示。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長牛正乾認(rèn)為，相較于以往藥品領(lǐng)域“只改一方”的改革方案，如今中國醫(yī)改形成了“三位一體”的新格局。“醫(yī)”和“藥”是深化醫(yī)藥領(lǐng)域改革、解決老百姓看病難看病貴的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。改革涉及的部門越多，越不能只盯著自己的“一畝三分地”。

《2015年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，全國醫(yī)療總費(fèi)用中，門診藥費(fèi)占48.3％，住院藥費(fèi)占36.9％，而英美等發(fā)達(dá)國家藥費(fèi)僅占10％左右，這表明，未來我國藥價(jià)降“虛高”還有較大空間。

“中國方案”加速“闖關(guān)克難”

“中國醫(yī)保覆蓋率超過95％，衛(wèi)生服務(wù)利用率也不斷提高，這些成就非常了不起。”世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍表示。

應(yīng)對(duì)未來的健康挑戰(zhàn)，“中國方案”加速“闖關(guān)克難”：

“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，“大健康”逐漸融入所有公共政策——黨的十八大以來，中國醫(yī)改“立柱架梁”取得重大階段性成效，國家基本藥物制度初步建立，有效保證了藥品供應(yīng)，關(guān)鍵改革實(shí)現(xiàn)重要突破。從“醫(yī)藥”到“健康＋”，注重培育健康新生態(tài)，成為越來越多的共識(shí)。

從“共享”到“共建”，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革——按照《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，首次明確實(shí)施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程、全鏈條政策改革，由單項(xiàng)突破轉(zhuǎn)向綜合推進(jìn)，凸顯健康中國建設(shè)的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。

從“破短缺”到“提供給”，探索織就全方位、全周期保障網(wǎng)——重點(diǎn)解決公眾最需要、最關(guān)切的需求是醫(yī)藥改革與創(chuàng)新的核心要義。重組埃博拉病毒疫苗、手足口病EV71型疫苗……一批極具含金量的“全球新”自主創(chuàng)新藥物，為13億人健康事業(yè)注入新動(dòng)力。

毋庸置疑，中國衛(wèi)生與健康領(lǐng)域仍面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。國務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，藥品領(lǐng)域的改革是醫(yī)改中的重要組成部分。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)看，藥品和高值醫(yī)用耗材占到了半數(shù)左右，藥品耗材的改革是無法回避的問題。

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院教授丁錦希認(rèn)為，醫(yī)藥改革的關(guān)鍵是“藥價(jià)要下來，服務(wù)要上去，醫(yī)保要保住”。促進(jìn)合理用藥，要破除更加頑固的體制機(jī)制壁壘，需要用更大勇氣決心智慧推進(jìn)改革。

“破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’的機(jī)制，必須凝聚改革共識(shí)、形成改革合力。”王賀勝認(rèn)為，醫(yī)藥改革要做到“三個(gè)堅(jiān)持”，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”打出“組合拳”，堅(jiān)持充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主體作用。

答健康之問，謀治理之策。人們期待，大國藥改為13億中國人帶來更多的健康福祉。

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“可不用”的輔助藥， 采購排名竟然很靠前！

一些老百姓反映“看病貴”，但究竟“貴”在哪？記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一份某省中標(biāo)藥采購金額排名清單，某些“可不用”的輔助藥卻成了采購排名的“佼佼者”。

這份清單所列藥品標(biāo)明了藥品通用名、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、供應(yīng)價(jià)、可負(fù)擔(dān)性等內(nèi)容，從表中披露的一些數(shù)據(jù)，顯示出輔助藥、營養(yǎng)藥在采購中的“非正?，F(xiàn)象”：價(jià)格高的輔助性藥品沖進(jìn)藥品采購排名前列，而非患者急需且價(jià)格合理的藥品。

這份清單里，一款“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”在所有中標(biāo)藥品中采購金額排名前三，規(guī)格為2ml：20mg，供應(yīng)價(jià)為127.69元，可負(fù)擔(dān)性為11.03。

按照世界衛(wèi)生組織提出的藥價(jià)可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)，超過1則視為“差”。專家指出，我國患者的藥品可負(fù)擔(dān)能力在醫(yī)保“保駕護(hù)航”下，指標(biāo)可提升到5左右。一旦指標(biāo)超過5，則表明達(dá)到難以負(fù)擔(dān)的程度。

不僅如此，清單中還有“注射用五水頭孢唑林鈉”“注射用頭孢他啶”等多款輔助性或易濫用重點(diǎn)監(jiān)控藥品位居采購金額前列。一些藥品的可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)甚至超過100，患者的經(jīng)濟(jì)壓力可想而知。

“一些輔助用藥的可負(fù)擔(dān)性‘差’，但采購排名卻又如此靠前，不能不說是招投標(biāo)的怪象。有的藥‘作用小’，但‘用量驚人’，其中也暴露出處方的不合理性。”國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬說。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，別看營養(yǎng)藥、輔助藥不起眼兒，但在一些醫(yī)生的處方中卻唱起“主角”。“難怪一些患者總喊‘用不起’，輔助藥的‘藥物濫用’之風(fēng)也該剎一剎！”中國醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長牛正乾表示。

控制輔助性藥品的使用，近年來被列為醫(yī)改的工作重點(diǎn)之一。“規(guī)范醫(yī)療和用藥行為，改革調(diào)整利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制”是醫(yī)藥改革的重中之重，但一些輔助藥的亂用，緣何像按不住的彈簧？可見此痼疾之頑，利益交換之隱蔽。有關(guān)部門唯有拿出壯士斷腕之勇氣，步步為營，方能逐步奏效。

廉價(jià)藥去哪兒了？ 難以承受的短缺之痛！

3塊錢一盒的牛黃解毒丸、1塊錢一盒的紅霉素軟膏、2塊錢100片的復(fù)方新諾明……曾一度為老百姓熟知的多種廉價(jià)藥如今身影難尋。青光眼手術(shù)必用藥絲裂霉素近日被曝在多地面臨斷貨。魚精蛋白，是治療心臟病手術(shù)的必用藥，十幾塊錢一支，而去年大半年這種藥物在全國多地出現(xiàn)短缺甚至斷供。

業(yè)內(nèi)人士指出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)短缺問題更為突出。因廉價(jià)藥品短缺，一些農(nóng)村患者面臨因病致貧、因病返貧的危機(jī)。中國人民解放軍總醫(yī)院副院長范利說：“高血壓是農(nóng)村地區(qū)的高發(fā)疾病，‘降壓0號(hào)’被大多臨床醫(yī)生公認(rèn)療效好，而最近調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者被建議換成更貴的復(fù)方藥。”

記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，廉價(jià)“救命藥”的共同點(diǎn)，就是安全、必需、有效，價(jià)格不高、臨床用量少、企業(yè)生產(chǎn)廠家少。但是少了它，患者不是找不到替代藥物，就是替代藥價(jià)格奇高。

低價(jià)救命藥緣何會(huì)出現(xiàn)“有需求、無供給”的怪象？中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長牛正乾指出，藥品是特殊商品，對(duì)病人屬于“剛需”。完全靠市場(chǎng)，藥品生產(chǎn)成本上漲，利潤空間下降，藥企不愿意生產(chǎn)，醫(yī)生不愿意開方子，價(jià)格低、用量小的藥品就容易短缺。

“一些地方招標(biāo)一味追求低價(jià)格，這也無形中加速了廉價(jià)藥的消失。”重慶天圣制藥集團(tuán)董事長劉群表示，“在利潤過低的情況下，廠商干脆停產(chǎn)，或者換新包裝再漲價(jià)。”

與此同時(shí)，“黃牛”倒買倒賣，市場(chǎng)藥品購銷秩序混亂，使廉價(jià)藥更“難求”。有關(guān)調(diào)查顯示，注射用促皮質(zhì)素正常零售價(jià)是七八元，而“黑市”上竟被炒到上千元。即使價(jià)格高得如此離譜，仍舊一藥難尋。

近期，食藥監(jiān)總局也重點(diǎn)圍繞能力性和結(jié)構(gòu)性短缺，采取措施鼓勵(lì)這類產(chǎn)品注冊(cè)、申報(bào)，同時(shí)對(duì)這類短缺藥加快審評(píng)。按照國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，我國將建立完善短缺藥品信息采集、報(bào)送、分析、會(huì)商制度，統(tǒng)籌采取定點(diǎn)生產(chǎn)、藥品儲(chǔ)備、應(yīng)急生產(chǎn)、協(xié)商調(diào)劑等措施確保藥品市場(chǎng)供應(yīng)。 本報(bào)綜合新華社報(bào)道