2016年國務(wù)院將寧夏納入全國省級綜合醫(yī)改試點(diǎn)省區(qū)。一年來，為全面貫徹落實(shí)中央、國務(wù)院綜合醫(yī)改的一系列重大決策部署，自治區(qū)出臺(tái)了《寧夏綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作意見》（以下簡稱：《綜合醫(yī)改意見》）等重大改革文件，自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組堅(jiān)持問題導(dǎo)向，做好頂層設(shè)計(jì)，形成了我區(qū)省級綜合醫(yī)改試點(diǎn)“13+1”配套政策文件。按照全面推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革的要求，我區(qū)深入推進(jìn)全面取消公立醫(yī)院藥品加成改革工作，在此基礎(chǔ)上，堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革，取得了顯著成效。

一、改革進(jìn)展情況

（一）全面取消公立醫(yī)院藥品加成。2015年以來，我區(qū)銀川市、吳忠市先后被國家確定為公立醫(yī)院改革第二批和第三批試點(diǎn)城市，自治區(qū)被國家列為第二批全國試點(diǎn)省區(qū)。為了落實(shí)國家和自治區(qū)公立醫(yī)院改革有關(guān)通知精神，我區(qū)高度重視，精心組織，全面取消藥品加成，提出全區(qū)價(jià)格改革指導(dǎo)意見，制定價(jià)格改革方案，改革價(jià)格管理模式，積極推進(jìn)我區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作。隨著城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的推進(jìn)，五市市級城市公立醫(yī)院于2016年10月底全部取消了藥品加成。根據(jù)《綜合醫(yī)改意見》精神，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳、物價(jià)局印發(fā)了《關(guān)于全面取消公立醫(yī)院藥品加成的通知》，標(biāo)志著寧夏2016年12月所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成。

（二）協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)償改革?！毒C合醫(yī)改意見》規(guī)定：“取消藥品加成減少的收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助以及公立醫(yī)院加強(qiáng)核算節(jié)約運(yùn)行成本等方式進(jìn)行補(bǔ)償”。在取消藥品加成的同時(shí)，我區(qū)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償?shù)雀母?，先后出臺(tái)了《關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的指導(dǎo)意見》和《城市公立醫(yī)院改革補(bǔ)償（暫行）辦法》等配套政策。縣級公立醫(yī)院2016年1月起調(diào)整7類1077項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；五市也適時(shí)調(diào)整市級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；自治區(qū)2016年12月出臺(tái)了1506項(xiàng)三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案。全區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革進(jìn)展順利，工作扎實(shí)有序，措施周密得力，醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，患者負(fù)擔(dān)總體下降（僅三甲醫(yī)院取消藥品加成，價(jià)格補(bǔ)償后，每年可為患者減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)7968萬元），社會(huì)反響良好。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于對2016年落實(shí)有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干成效明顯地方予以表揚(yáng)激勵(lì)的通報(bào)》，我區(qū)銀川市、鹽池縣被確定為公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯的試點(diǎn)城市和縣（區(qū)）。

(三)完善藥品供應(yīng)和流通保障機(jī)制。公立醫(yī)院取消藥品加成后，為進(jìn)一步促進(jìn)我區(qū)健全藥品集中采購新機(jī)制，自治區(qū)在繼續(xù)完善藥品“三統(tǒng)一”政策的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推行公立醫(yī)院藥品采購“兩票制”管理，積極開展跨省區(qū)高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，探索建立藥品、普通醫(yī)用耗材和診斷試劑跨省區(qū)聯(lián)合招標(biāo)采購機(jī)制，規(guī)范流通秩序、減少流通環(huán)節(jié)、降低虛高價(jià)格。通過建立健全重點(diǎn)藥品監(jiān)測制度、短缺藥品監(jiān)測制度和完善藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)監(jiān)測制度，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障，全區(qū)藥政管理水平不斷提高。

（四）積極推動(dòng)公立醫(yī)院人事薪酬制度改革。根據(jù)人力資源社會(huì)保障部等4部門公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作要求，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同自治區(qū)人社、財(cái)政等部門出臺(tái)了《寧夏回族自治區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見》（簡稱：《薪酬改革試點(diǎn)意見》），成為全國首個(gè)制定省域?qū)嵤┓桨傅氖》??！缎匠旮母镌圏c(diǎn)意見》提出公立醫(yī)院可以在現(xiàn)行工資管理制度的基礎(chǔ)上通過調(diào)整基礎(chǔ)性績效和獎(jiǎng)勵(lì)性績效比例的方式進(jìn)行分配，或保留檔案工資自主建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的工資分配制度。本著“托低、穩(wěn)中、限高、逐步縮小差距”的原則，在現(xiàn)有薪酬水平基礎(chǔ)上，根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，按照公立醫(yī)院上年度績效工資水平10—20%的增長率審批績效工資增量，逐步調(diào)整到當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY2.5倍，最高不超過3倍核定績效工資總量。賦予公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行分配的自主權(quán)，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇。明確將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度的考核結(jié)果作為職工薪酬發(fā)放的依據(jù)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。通過完善制度，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。銀川市在市屬6家公立醫(yī)院實(shí)行院長年薪制（30萬元/年），銀川市市級公立醫(yī)院工資總額達(dá)到5.44億元，比2013年增長了50%，醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性進(jìn)一步增強(qiáng)，患者滿意度提高到94.8%。

二、改革主要成效

（一）實(shí)現(xiàn)全面取消藥品加成，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制得到破除。區(qū)、市、縣三級公立醫(yī)院全部取消了藥品加成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道轉(zhuǎn)為服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，全區(qū)公立醫(yī)院的藥占比由2012年的45.77%，下降到去年的39%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。

（二）建立藥品（耗材）供應(yīng)新機(jī)制，價(jià)格虛高趨勢得到控制。通過實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”、網(wǎng)上集中招標(biāo)采購和跨省區(qū)聯(lián)合采購，藥品、部分高值醫(yī)用耗材價(jià)格進(jìn)一步下降。2016年，集中招標(biāo)采購藥品中，化學(xué)藥和生物制品降幅為16.03%，中成藥降幅為6.67%；15079個(gè)規(guī)格的血管介入、骨科植入類耗材平均降幅為44.44%。

（三）保障水平明顯提高，醫(yī)療保障得到增強(qiáng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2012年的300元提高到去年的472元，參保率維持在95%以上。在全國率先實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急、醫(yī)療救助制度“四個(gè)全覆蓋”，實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。全區(qū)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從2012年34.59%，下降到2015年的32.89%，下降了1.7個(gè)百分點(diǎn)。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)改善，群眾的獲得感明顯提升?；竟残l(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2012年的25元提高到去年的45元，服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大到13類53項(xiàng)，全區(qū)居民電子健康檔案建檔率達(dá)87.4%，老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理率分別達(dá)到71.2%、40.3%、30.5%和80%。孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率分別下降到19.98/10萬、7.18‰。乙丙類傳染病報(bào)告發(fā)病率同比下降15%。開展臨床路徑管理，推廣香港護(hù)理新模式，創(chuàng)建群眾滿意的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)400家，醫(yī)療服務(wù)得到改善。

三、問題與推進(jìn)改革對策

（一）存在的問題。

一是基層服務(wù)能力不足，使用大型設(shè)備檢查多而導(dǎo)致部分醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償不到位；給患者用藥多而導(dǎo)致藥占比降幅不明顯；受醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用控制使得部分醫(yī)院縮減服務(wù)；個(gè)別市縣還存在財(cái)政補(bǔ)貼滯后情況。二是公立醫(yī)院全部取消藥品加成后，由于現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)中未能體現(xiàn)藥師勞動(dòng)的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度及其勞務(wù)價(jià)值，因此藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員服務(wù)收入來源出現(xiàn)政策空白。在新的補(bǔ)償機(jī)制未建立之前，公立醫(yī)院千方百計(jì)降低藥事服務(wù)成本，必將在一定程度上傷害藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的積極性。三是人事薪酬改革按照《薪酬改革試點(diǎn)意見》，目前在銀川市、吳忠市、石嘴山市開展試點(diǎn)，相關(guān)配套政策需要進(jìn)一步完善，改革推進(jìn)力度需要進(jìn)一步加大。

(二）推進(jìn)改革對策。

 一是取消醫(yī)用高值耗材加成，初步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系。在全面取消藥品加成基礎(chǔ)上，通過取消高值耗材加成及陽光采購，壓縮藥品、高值耗材價(jià)格“水分”，擠出空間，進(jìn)一步對取消藥品加成價(jià)格調(diào)整不到位以及比價(jià)關(guān)系不合理的項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。二是放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。在全面放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，確定我區(qū)放開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的原則和目錄。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)以及部分市場競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。三是推進(jìn)按病種收費(fèi)。根據(jù)國家《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號）意見，在國家遴選的320各病種范圍內(nèi)，確定我區(qū)按病種收費(fèi)項(xiàng)目，不少于100個(gè)病種。四是創(chuàng)新藥事管理機(jī)制改革。加強(qiáng)部門間的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)改革，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過程中增設(shè)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)，保障公立醫(yī)院藥事服務(wù)質(zhì)量，減少藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員流失，穩(wěn)定和發(fā)展公立醫(yī)院藥事服務(wù)隊(duì)伍。五是推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生健康大會(huì)上的重要講話中提出的“兩個(gè)允許”精神，即：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金，在優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定薪酬水平、主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制、落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)等方面進(jìn)行探索，建立起符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。