9月1日，站在遼寧省腫瘤醫(yī)院骨癌科病房的走廊里，仔細看剛剛打印的繳費單，孫先生忽然發(fā)現(xiàn)，兒子小運（化名）的藥費變少了：原來每支890多塊錢的一種注射用抗癌藥，變成了810多塊錢。“這個藥孩子一個療程就要用8支，而且還是自費項目，降價就是減負的福音啊！”孫先生一邊向記者展示繳費單，一邊感慨地說。
目前，藥品采購“兩票制”正在各地加快落地。“中間環(huán)節(jié)少了，既能避免以往藥品流通中間環(huán)節(jié)過多導致的層層加價，也讓監(jiān)管更有效了。”四川省衛(wèi)生計生委有關負責人介紹，“兩票制”將使藥品流通領域更加規(guī)范有序。
兩票制即指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次銷購發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次銷購發(fā)票。國家有關部門推出“兩票制”的一個主要目的，是希望通過“兩票制”壓縮目前藥品流通環(huán)節(jié)普遍存在的多級經(jīng)銷體系，避免因流通環(huán)節(jié)層層加價而導致藥價虛高。
據(jù)統(tǒng)計，截至2017年8月，全國已有25個省、自治區(qū)、直轄市正式發(fā)布了關于開展藥品采購兩票制的實施方案。按照國家在《兩票制實施意見》中提出的爭取于2018年在全國范圍推行“兩票制”的目標，近期內(nèi)“兩票制”會在更多省市鋪開，不少藥企也根據(jù)新政策開始對其經(jīng)銷體系進行調(diào)整。同時，“兩票制”除了適用于藥企外，在部分省份也已明確同樣適用于生產(chǎn)醫(yī)用耗材的醫(yī)療器械企業(yè)。
9月1日起，遼寧公立醫(yī)療機構（含納入基本藥物制度管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、村衛(wèi)生室）正式全面實施藥品采購“兩票制”，目前，執(zhí)行“兩票制”已成為遼寧省藥品集中采購活動的準入條件，不按規(guī)定執(zhí)行要求和列入重大稅收違法案件當事人的藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)，將被取消參與遼寧省藥品集中采購和配送的資格，并列入遼寧省醫(yī)藥購銷誠信不良記錄。
藥費直降是“兩票制”的重要成效之一。“藥品從藥廠到醫(yī)院過程中，一般來說中間流通環(huán)節(jié)每多一層，就會相應增加一層成本，最后就會體現(xiàn)在醫(yī)院的藥品采購價格上。通過實施公立醫(yī)療機構藥品采購‘兩票制’，壓縮以往幾環(huán)甚至十幾環(huán)的流通環(huán)節(jié)，使藥品采購終端價格下降。”遼寧省衛(wèi)計委藥械處處長張強說。
據(jù)了解，遼寧省6月1日在全省公立醫(yī)療機構啟動試運行“兩票制”以來，部分藥品降價和規(guī)范化管理的效果已經(jīng)有所呈現(xiàn)。指著電腦屏幕上一排排藥品明細和價目表，遼寧省腫瘤醫(yī)院藥學部主任藥師許偉告訴記者，在8月25日遼寧省新一輪招標采購的西藥中，僅參與前期試運行的遼寧省腫瘤醫(yī)院購進的藥品，就有270個品種較比以往有所降價。
記者在這份藥品購進名單上看到，降價幅度從幾元到幾十元、上百元不等，有的注射用化療藥甚至單支降價達862.2元，一個療程下來，患者僅這一種藥就可以節(jié)約3000多元。
以乳腺癌、婦科腫瘤、非小細胞肺癌治療的常用化療藥注射用多西他賽為例，過去20mg每盒的購進價格是453.04元，現(xiàn)在降為146.67元，降幅達67.6%。以每名患者每月使用6支到9支計算，僅這一個藥每個月就能省近2000塊錢。
醫(yī)藥企業(yè)如何應對“兩票制”
據(jù)了解，醫(yī)藥企業(yè)為適應“兩票制”的要求，對其經(jīng)銷體系進行了調(diào)整，大多選擇經(jīng)銷網(wǎng)絡覆蓋面廣的大型醫(yī)藥流通集團建立經(jīng)銷關系。根據(jù)《兩票制實施意見》，藥品流通集團內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票。因此實踐中醫(yī)藥企業(yè)未來很可能選擇那些在多地有經(jīng)銷子公司的大型醫(yī)藥流通集團作為經(jīng)銷商，通過這些醫(yī)藥流通集團內(nèi)部廣泛的經(jīng)銷配送網(wǎng)絡取代原來的兩層經(jīng)銷網(wǎng)絡，而在這些大型醫(yī)藥流通集團無法覆蓋的配送區(qū)域，醫(yī)藥企業(yè)則可能選擇獨立的配送商配送產(chǎn)品。
這一模式目前最為符合《兩票制實施意見》的精神，也是在合規(guī)性上風險最小的，但長期依賴這些大型醫(yī)藥流通集團對醫(yī)藥企業(yè)而言可能喪失原有的優(yōu)勢談判地位。實踐中醫(yī)藥企業(yè)也有一些其他針對“兩票制”的調(diào)整措施，例如醫(yī)藥企業(yè)自建銷售團隊、收購經(jīng)銷企業(yè)等。
對于藥廠而言，“兩票制”的實施將迫使其改變經(jīng)營思路。對于有終端隊伍的企業(yè)來說，實行“兩票制”不存在問題。像外企、主流大企業(yè)過去都是這樣做。而且，大企業(yè)也可以和大商業(yè)公司進行戰(zhàn)略合作。另外，獨家品種也不需要底價招商，因為企業(yè)有費用空間自建隊伍。那些既無終端、又無品牌的藥廠，日子會難過很多，對于規(guī)范醫(yī)藥生產(chǎn)行業(yè)具有非常好的促進作用。
醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)都在陽光下
據(jù)了解，在最新一輪的遼寧省招標采購中，藥價較以往平均降幅達20%至30%，有些藥品甚至達到了全國最低價。業(yè)內(nèi)分析認為，藥品整體降價與藥品零差率、降低藥占比、醫(yī)保支付、藥企成本核算、招標政策改革等一系列“組合拳”都有關聯(lián)，但試運行期間“兩票制”功勞不能被忽視。
“以往招標中，最終參加的都是直接面對醫(yī)院的配送企業(yè)，報價時會把中間多層配送環(huán)節(jié)成本考慮進去?，F(xiàn)在捋順中間環(huán)節(jié)，水分被擠掉，藥品價格也會相對降低。”遼寧省腫瘤醫(yī)院黨委副書記、副院長于韜說。
實施“兩票制”，還會打擊“過票洗錢”、偷稅漏稅、不合規(guī)儲存運輸?shù)人幤焚忎N中的違法違規(guī)行為。“配送企業(yè)環(huán)節(jié)越多，需要監(jiān)管的層級就越多，監(jiān)管縫隙外出現(xiàn)問題的幾率就越大。中間環(huán)節(jié)的減少，不僅方便監(jiān)管，減少藥品在配送環(huán)節(jié)因儲藏條件不佳變質(zhì)的可能，一旦出現(xiàn)問題也會更方便、迅速溯源追責。”于韜說。
隨著“兩票制”的落地鋪開，醫(yī)藥配送領域或?qū)⒂瓉硇袠I(yè)洗牌。遼寧省醫(yī)藥對外貿(mào)易有限公司副總經(jīng)理張杰等業(yè)內(nèi)人士認為，隨著監(jiān)管力度加強，部分非規(guī)范企業(yè)和品種單一、終端醫(yī)院覆蓋不足的中小型配送企業(yè)或?qū)⒊鼍?，大浪淘沙留下的是實力更強、更加?guī)范的企業(yè)。
“‘兩票制’從廠家開始資源整合，并規(guī)范行為和稅收，對企業(yè)自身服務的精準性有了更高要求。”張杰告訴記者，現(xiàn)在配送企業(yè)在供藥采購前，需要先確認“第一票”是否合規(guī)，相當于在企業(yè)源頭就追溯，并通過信息化技術手段把“第一票”和“第二票”導入醫(yī)院系統(tǒng)，保證整個流通環(huán)節(jié)都在陽光下。