如今，人類與結核桿菌之間的博弈已經(jīng)成了一個令人談之色變的話題。在這場持久而艱難的對抗戰(zhàn)中，人類對先前出現(xiàn)的耐多藥性結核已是疲于應付。然而，近來隨著極端耐藥性結核的浮出水面，這種具有更高治療失敗率和致死率結核的出現(xiàn)，使得人類要想獲得這場戰(zhàn)役的最終勝利更是難上加難。 肺結核來勢猛于虎 英國大詩人濟慈在1819年寫了一首詩：“年紀輕輕的，就長得臉色蒼白，瘦骨嶙峋，不久歸道山……”。兩年后，他死于肺結核，時年才26歲，那首詩就是他自己的寫照。濟慈生存的年代，正是肺結核最猖獗的時代，是當時病死原因的禍首。為此，濟慈稱結核病為：“人類死亡的隊長?！? 1944年，自鏈霉素投入商業(yè)應用后，人類對肺結核不再恐怖。20世紀80年代，甚至有科學家樂觀地預言，2000年人類會消滅肺結核。然而，由于濫用抗生素或者病人服用藥的療程不足，使普通肺結核產(chǎn)生了“變種”——耐藥性肺結核，甚至已產(chǎn)生了耐多藥結核和極端耐藥性結核。 特別是隨著人口的增長、世界范圍內(nèi)的旅行和人口流動的增加，耐藥性肺結核病例更趨上升態(tài)勢，每年約增加30萬新病例。世界衛(wèi)生組織防治結核病干事長拉維格利奧尼博士曾指出，如果情況得不到改善，“更多抗藥性更強的新型病菌將使今后的防治越來越難，直至最后結核病再次成為不治之癥?！? 在我國，據(jù)2000年衛(wèi)生部的一項調(diào)查顯示，中國有500多萬肺結核病人。有40%的病人已產(chǎn)生耐藥性，其中5%～15%的病人“耐多藥”。就普通肺結核來看，全國病況與城鄉(xiāng)差別、東西部差別有密切聯(lián)系。農(nóng)村人口得肺結核的情況比城市嚴重，大約是城市的1倍；由于這種病與貧窮相關，故西部省份又比東部省份嚴重。 但是，現(xiàn)在中國的肺結核病有一種新的趨勢：隨著人口的流動，中國城市的肺結核病越來越嚴重；同時，因為貧苦地區(qū)很多病人不看病，反而不容易產(chǎn)生耐藥問題，城市人口有錢買藥，耐藥問題反而更嚴重。 作為世界上22個受肺結核困擾的國家之一，“有40%的中國人攜帶肺結核菌”，世界衛(wèi)生組織肺結核協(xié)調(diào)員錢秉中說，這一數(shù)字意味著有5億多中國人攜帶肺結核菌——盡管攜帶病菌并非意味著生病，但這個數(shù)字應該引起各界的重視。 解決肺結核的蔓延，對于發(fā)展中國家來說，首要解決的是資金問題。對此，各界已經(jīng)采取了相關行動。自2002年起，我國政府向世界銀行貸款1.04億美元開展為期7年的“中國肺結核控制項目”，該項目為實施地區(qū)的所有肺結核病人提供免費的規(guī)范化治療；2002～2006年全球艾滋病、肺結核和瘧疾基金對中國肺結核控制方面的經(jīng)費初定額度為4800萬美元。 極端耐藥性結核肆虐 醫(yī)學界對極端耐藥性結核（XDR-TB）的定義是：既為耐多藥性結核（MDR-TB），又同時對任何1種氟喹諾酮類藥物，以及抗結核病治療中使用的3種注射用二線藥物中的至少1種耐藥（卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素）。2006年3月，世界衛(wèi)生組織的超國家參考圖書館（Supranational Reference Library）公布了一項針對1.8萬結核患者進行的研究，結果顯示，耐多藥性結核患者占了患者總數(shù)的五分之一。在這些患者中，有10%為極端耐藥性結核患者，他們均表現(xiàn)出對6種二線治療藥物中的至少3種耐藥。 世界衛(wèi)生組織指出，極端耐藥性結核病的出現(xiàn)，主要由對結核病治療不當而引起。常見問題包括：處方不當、藥物質(zhì)量低劣、藥品供應無保障、病人不堅持服藥等等。而據(jù)估計，2005年全球共有約880萬患者遭受了結核的侵襲，有160萬患者死于結核感染。每年，約有42萬患者感染耐多藥性結核，其中有6.6萬患者因此而死亡，而極端耐藥性結核患者數(shù)量約為2.7萬例。且因此而死亡的患者數(shù)已逾1.6萬例，這些數(shù)據(jù)使得全部極端耐藥性結核感染患者的死亡率超過了50%，甚至在某種程度上高過了艾滋病感染的致死率。另據(jù)一項調(diào)查表明，艾滋病患者很容易受到“極端耐藥結核菌”的感染而死亡。此外，兒童和免疫系統(tǒng)功能低下的患者也是結核感染和致死率的高發(fā)人群。 在2007年2月25～28日于美國洛?界衛(wèi)生組織的研究人員均表示，與耐多藥性結核相比，極端耐藥性結核具有更高的治療失敗率和致死率?！澳投嗨幮越Y核病”只能抵抗2種一線治療藥物，而極端耐藥性結核除了抵抗一線藥品，還可以抵抗3種或更多種類的二線治療藥物。換言之，極端耐藥性結核目前可以說是無藥可醫(yī)，患者只能坐以待斃，因此，它的出現(xiàn)對公共衛(wèi)生構成了一大威脅。 在研討會上，據(jù)世界衛(wèi)生組織抗擊結核病/艾滋病協(xié)調(diào)員保羅·紐恩（Paul Nunn）博士公布，到目前為止，極端耐藥性結核已在全球包括8個歐洲國家在內(nèi)的28個國家傳播，而此數(shù)據(jù)在2006年3月統(tǒng)計時僅為17個。 紐恩博士認為，盡管目前尚無精確的統(tǒng)計數(shù)字表明極端耐藥性結核在全球的流行病學特征，但我們卻可以通過耐多藥性結核感染高發(fā)的區(qū)域來預測極端耐藥性結核在不同國家的發(fā)病態(tài)勢。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在全球耐多藥性結核患者中，約有三分之二分布在中國、印度和俄羅斯。極端耐藥性結核患者數(shù)量的增加，反映了在多個區(qū)域均出現(xiàn)了同樣的耐藥現(xiàn)象，這主要是由于這些國家或地區(qū)對感染性疾病控制能力的相對低下，遠遠不及耐藥性菌株感染的傳播速度。 南非遭重創(chuàng) 目前，南非大約有500萬結核患者，且其中40萬為新增病例。在這些結核患者中，耐多藥性結核患者約為1萬例。比勒陀利亞地區(qū)南非醫(yī)學研究理事會Karin Weyer博士認為，現(xiàn)階段，極端耐藥性結核已在南非的全部9個地區(qū)蔓延，這對那些伴隨艾滋病感染的患者來說將具有極高的致死率。 在南非，極端耐藥性結核主要通過社區(qū)傳播和院內(nèi)傳播兩種形式擴散。Weyer博士發(fā)現(xiàn)，一些在醫(yī)院和臨床中使用的控制性裝備是極端耐藥性結核格外高發(fā)的傳播途徑。而超過85%因結核死亡的患者均伴隨患有艾滋病感染。“通常這一類患者在診斷后只能存活4～6周。如今，我們正在做一些大量的研究，調(diào)查環(huán)境對結核感染的影響，例如紫光燈等，接下來我們將調(diào)查發(fā)展中國家醫(yī)療保健裝備的設計是否合理，以及醫(yī)師在治療中是如何使用這些控制性裝備的?！盬eyer博士說：“不幸的是，我們發(fā)現(xiàn)這些國家均需要更為昂貴的傳輸控制裝備，且醫(yī)療保健工作者的呼吸性保護設施亦亟待加強。” 當被問及隔離在對極端耐藥性結核的控制中是否是一個行之有效的方法時，Weyer博士解釋說：“根據(jù)南非公共衛(wèi)生法律、憲法以及權利法案，對于一些特殊的病理是需要實施隔離的。但我們不能做的是強行治療或者強迫治療，假如需要隔離，這對患者來說將是終生的，直到他們死亡?！盬eyer博士還認為，“另一個迫切需要解決的問題即是，如何保護那些需要看護患者的醫(yī)療保健工作者，以及如何保護使用同一個醫(yī)療設備的其他患者。” 此外，對于極端耐藥性結核的監(jiān)控來說，需要長期的篩查試驗來獲得耐藥性報告，而在南非，一些實驗室的條件卻相對較差，亦不利于極端耐藥性結核的研究。 嚴重耐藥性發(fā)出警示 可以說，極端耐藥性結核的出現(xiàn)對于鞏固基礎的結核治療，以及艾滋病的預防、治療和控制來說均敲響了警鐘，同時，也預示人類在這場與結核的對弈中，必須快速找到有效的治療藥物來加強和提高耐藥性結核的治療水平，才有可能獲得勝利。 另一方面，極端耐藥性結核的出現(xiàn)，也預示出新一輪全球公共健康危機已經(jīng)現(xiàn)形。美國匹茲堡大學的John Mellors博士補充道：“發(fā)展中國家醫(yī)療保健的構架大多都是不成熟和完善的，對于預防像結核桿菌這樣的病菌傳播來說，尚遠遠達不到標準?！边@不僅造成了艾滋病感染者的治療危機，也使那些未感染的人群以及醫(yī)療保健工作者處于高危環(huán)境之中。 疫情促使研發(fā)力度加大 一邊是結核在肆無忌憚的發(fā)展和蔓延，另一邊是有效的治療手段卻不盡如人意。自上個世紀60年代至今，抗結核病藥物一直未得到更新，其長達6～9個月的漫長療程制約了人類控制結核病的進程。而對于新出現(xiàn)的殺手——極端耐藥性結核，人類至今還沒有找到一種有效的藥物與之對抗。因此，在新藥被研發(fā)出來之前，人類面對這種局面只能是束手無策。 據(jù)紐恩博士估計，實現(xiàn)防治結核的全球和地區(qū)的協(xié)作計劃及技術支持將需治療則需6.04億美元，高額的費用也在一定程度上限制了抗結核藥物的開發(fā)。 在抗結核藥物開發(fā)領域，新藥開發(fā)緩慢和差強人意與該類藥物的利潤空間極其有限也不無關系，因此難以激發(fā)制藥企業(yè)的投入熱情?，F(xiàn)階段，全球處于臨床研究以上的抗結核藥物僅有9種。 然而，近年來，隨著結核病在全球復燃并成為艾滋病病毒攜帶人群死亡的最主要感染原因，尤其是近來極端耐藥性結核的出現(xiàn)，為全球公共健康危機帶來了強烈的沖擊，使得世界各國重新把目光投向了抗結核新藥的研發(fā)，許多制藥公司也已紛紛加大了研發(fā)力度。預計在不久以后，將有一批新型的抗結核藥物涌現(xiàn)。